Tip:
Highlight text to annotate it
X
Bienvenue pour le Best of du congrès annuel 2012 de l'ESC.
Vous allez découvrir et discuter des points clés du congrès,
mais laissez-moi tout d'abord vous présenter un tout nouveau concept, l'ESC Congress 365.
Ce Best of constitue la première opportunité de revenir sur le contenu scientifique du congrès annuel de l'ESC
pour tous ceux d'entre vous qui n'ont pas pu être présents à Munich
et vous allez avoir de nombreuses opportunités de découvrir le meilleur du congrès 2012 au travers de différents supports.
Encore une fois, bienvenue au Best of de Munich.
Un programme réalisé avec le soutien institutionnel d'AstraZeneca et de Servier.
C'est avec grand plaisir que je vous souhaite la bienvenue, mon nom est Keith FOX
et je suis le président du Comité du Programme du Congrès de l'European Society of Cardiology.
Avec ma collègue et co-modératrice Barbara CASADEI, nous avons réuni pour vous un panel d'experts pour ce « Best of » du congrès ESC 2012.
Le congrès 2012 de Munich vient juste de se terminer
et nous avons sélectionné pour vous le meilleur des études et idées qui pourraient modifier vos pratiques.
Ce programme interactif d'une soixantaine de minutes aborde de manière simple
et à l'aide de courtes vidéos les thèmes clés sélectionnés par notre groupe d'experts.
Nous discuterons de ces sujets et interagirons avec vous en répondant à vos questions et en vous posant quelques-unes.
Voici donc nos cinq experts européens : Jeroen BAX, des Pays-Bas, Helmut GOHLKE, d'Allemagne,
Kurt HUBER, d'Autriche, Steen KRISTENSEN, du Danemark, et Christophe LECLERCQ, de France.
Bienvenue.
Et pour finir, laissez-moi vous présenter Ricardo FONTES-CARVALHO, du Portugal, qui va avoir la difficile tâche de modérer vos questions.
Passons à présent au premier sujet portant sur l'inhibition plaquettaire et l'anticoagulation.
Nous allons vous présenter deux essais cliniques majeurs, qui ont été présentés en Hot Line du congrès ESC 2012.
Commençons par l'étude Trilogy-ACS, qui compare le prasugrel au clopidogrel
dans le contexte de patients non revascularisés après un syndrome coronarien aigu.
Le second essai est l'étude WOEST, qui compare la monothérapie à la bithérapie antiplaquettaire
chez les patients sous anticoagulants devant être stentés.
L'étude TRILOGY-ACS a inclus plus de 9 000 patients non revascularisés après un syndrome coronarien aigu,
randomisés pour recevoir quotidiennement, en plus de l'aspirine, soit 75 mg de clopidogrel, soit 5 à 10 mg de prasugrel.
La durée médiane de suivi était de 17 mois.
Nous avions émis l'hypothèse selon laquelle le prasugrel permettrait de réduire le temps au 1er événement, décès d'origine cardiovasculaire, IDM ou AVC
et, bien que nous ayons constaté une différence absolue de 2 % en faveur du prasugrel, nous n'avons pas obtenu de résultat statistiquement significatif.
Par ailleurs, nous n'avons observé aucune augmentation du taux de saignement grave ou fatal
pour une durée de traitement bien plus importante que pour les études antérieures.
Dans l'étude WOEST, 573 patients recevant une anticoagulation orale et devant recevoir un stent coronaire,
ont été randomisés pour recevoir soit une bithérapie avec ajout de clopidogrel uniquement,
soit une trithérapie avec ajout de clopidogrel et d'aspirine en plus du traitement par anticoagulant oral.
À un an, 44,9 % des patients du groupe trithérapie avait présenté au moins un événement hémorragique.
Pour les patients du groupe bithérapie, les incidents hémorragiques étaient significativement inférieurs avec un taux global de 19,5 %.
Comme l'on s'y attendait, l'association clopidogrel/anticoagulants oraux a entraîné moins d'hémorragies que la trithérapie antithrombotique.
Le critère d'évaluation secondaire a aussi été atteint et nous avons constater qu'il n'y avait pas d'excès d'événements thrombotiques et thromboemboliques,
et l'on a même observé un taux significativement inférieur de mortalité toutes causes chez les patients du groupe bithérapie.
Je me tourne à présent vers notre groupe d'experts, nous pouvons peut-être commencer avec Steen KRISTENSEN.
Nous savons depuis les premiers essais que le prasugrel est plus efficace que le clopidogrel,
en particulier dans le contexte interventionnel et pourtant cela n'a pas fonctionné.
Steen, d'après vous, quelles en sont les causes ?
Oui, c'est vrai, cela m'a un peu surpris. Et nous n'avons encore aucune réponse.
On peut supposer qu'avec une randomisation plus précoce des patients, on aurait observé davantage d'événements au début,
juste après le syndrome coronaire aigu, et c'est peut-être là que nous perdons une partie des bénéfices.
On peut également supposer que tous les patients étudiés n'étaient pas réellement à haut risque.
OK, donc ce n'étaient peut-être pas tous des patients à haut risque.
Kurt, vous avez une grande expérience en matière interventionnel et avec ce type de patients post-syndrome coronaire aigu,
mais il s'agit d'un groupe de malades n'ayant pas subi d'intervention,
soit parce qu'ils souffraient d'une malade diffuse, soit parce qu'ils ne présentaient pas de lésions appropriées.
Quelle est votre expérience concernant cette population ?
Nous pensons généralement que ces patients présentent un important risque de faire un autre événement ischémique au cours du suivi
et nous avons vu ces événements chez les patients étudiés dans le cadre de l'essai TRILOGY, et il s'agissait d'un essai centré sur les événements.
D'un autre côté, si l'on compare les données avec d'autres essais impliquant des patients
recevant principalement un traitement conservateur, tels que l'étude PLATO,
le comparateur, le groupe sous clopidogrel, a presenté un taux de mortalité bien supérieur, avec 8 % contre 4 % dans le cadre de l'essai TRILOGY.
Il existe donc une différence dans le type d'événement et je pense que la mortalité constitue un puissant facteur,
et je suis donc personnellement convaincu que malgré le nombre élevé d'événements,
la population incluse n'était pas intégralement constituée de patients à haut risque.
Et l'on peut également indirectement discuter ce point car, par exemple, dans l'étude PLATO,
environ 40 % des patients initialement dirigés vers un traitement principalement non conservatoire ont été switchés dans le bras intervention,
contre 7 % seulement dans l'essai TRILOGY,
ce qui est bien pour l'essai mais qui peut indirectement démontrer que les patients impliqués ne présentaient pas le haut niveau de risque attendu.
Ou cela peut indiquer que les patients ont été correctement sélectionnés et qu'ils ne présentaient pas le profil adéquat pour une revascularisation.
C'est une autre possibilité.
Steen, pouvez-vous nous parler des patients ayant subi plus d'un événement ?
Oui, un effet positif a été observé avec la thérapie la plus intensive
mais, encore une fois, il s'agit d'une analyse de sous-groupes et nous devons donc nous montrer prudents.
Christophe LECLERCQ, vous avez également une grande expérience dans ce domaine
et nous avons vu que les courbes paraissent diverger après un an. Est-ce l'effet du hasard ou est-ce, d'après vous, un véritable effet ?
Eh bien, encore une fois, nous ne le savons pas. Cela peut en effet être un effet du hasard,
mais cela peut également être dû au fait qu'il est possible que, pour cette population à haut risque, les événements surviennent après plus d'un an.
Je pense qu'un suivi à plus long terme de ces patients serait intéressant.
Il semble, Jeroen, que le point à retenir est qu'il n'y a aucune preuve justifiant de remplacer le prasugrel par le clopidogrel
chez les individus faisant l'objet d'une stratégie conservatrice et pour lesquels une intervention ne semble pas être appropriée. Est-ce aussi votre conclusion ?
Tout à fait,
c'est bien ce qu'il faut retenir d'après les données dont nous disposons.
Je voudrais revenir sur les résultats de l'étude WOEST,
c'est un domaine dans lequel nous ne disposons que de peu de données et c'est bien sûr un point important.
Cette étude montre une réduction des hémorragies mineures à modérées,
et aucune différence en termes d'hémorragie intracrânienne chez les patients sous trithérapie par rapport à la bithérapie.
Cette étude n'a regroupé que 500 patients, cela ne permet pas réellement de démontrer une non-supériorité entre les deux traitements.
Est-ce suffisant pour changer notre pratique ?
Je pense qu'il s'agit d'un essai pertinent, qui a permis d'obtenir des informations d'une grande importance.
D'un autre côté, je pense qu'il serait nécessaire de réaliser davantage d'études dans ce domaine.
Il est vrai que cette étude s'est principalement intéressée aux hémorragies locales et minimes, je ne dis pas que ce sujet n'est pas important,
parce qu'il nous arrive d'interrompre une thérapie antithrombotique suite à une hémorragie minime, c'est véritablement une étude très intéressante.
Elle a également permis de démontrer, un peu étonnamment, une réduction de la mortalité, en tant que critère secondaire.
C'est donc une étude très intéressante,
je dirais que nous allons probablement commencer à utiliser la warfarine et le clopidogrel pour certains de nos patients, mais pas pour tous.
Je pense que nous devrons lire attentivement la publication, il pourrait y avoir des sous-groupes,
par exemple, les patients STEMI, qui n'ont pas été inclus dans cet essai.
Kurt, je sais que vous avez été alertés par le fait que certains traitements aient pu être suivis plus longtemps
que la durée préconisée par certaines recommandations.
Oui, dans le cadre de l'étude WOEST particulièrement, les patients ayant bénéficié de stents actifs ont suivi une trithérapie pendant 12 mois,
ce qui va un peu à l'encontre des recommandations établies à partir de deux publications récentes,
l'une en Europe de 2010 et l'autre en Amérique du Nord de 2011,
et qui indiquent que les patients stables doivent être traités par trithérapie s'ils bénéficient d'un stent actif pendant 3 à 6 mois seulement.
Une trithérapie d'une durée de 12 mois pourrait donc expliquer le risque particulièrement élevé de complication hémorragique et,
donc un traitement plus court aurait pu montrer d'autres résultats.
Même si, comme l'a dit Barbara, il s'agissait principalement d'hémorragies mineures à modérées,
il existe une relation entre cela et les événements comme l'ont montré d'autres études.
On constate également un nombre important d'hémorragies gastro-intestinales
et nous ne disposons d'aucune information sur la protection gastrique chez ces patients. Pensez-vous que cela ait pu avoir un effet ?
Cela peut avoir influencé le résultat.
Il s'agit là d'une hypothèse mais et nous devons regarder cela, il n'y a pas assez de malades pour avoir une réponse claire sur ce point.
Mais l'une des découvertes intéressantes est que
si l'on supprime l'aspirine pour proposer un traitement antithrombotique avec une antivitamine K et du clopidogrel,
on obtient des résultats très intéressants, et cela serait également très intéressant pour les études à venir, par exemple
pour les malades présentant un syndrome coronaire aigu et une fibrillation auriculaire, nous ne savons pas exactement quelle approche adopter,
la bithérapie pourrait s'avérer très importante
et jusqu'ici, il était très difficile de ne pas utiliser d'aspirine en ce qui concerne les commissions d'éthique qui doivent autoriser ce genre d'essais.
C'est donc une affaire à suivre, et peut-être que l'aspirine ne sera plus automatiquement incluse.
C'est extrêmement important.
À présent, Ricardo, avons-nous des questions du public ?
Oui Keith, en fait, nous avons reçu un grand nombre de questions de personnes aux quatre coins du monde.
J'aimerais commencer par un commentaire qui, selon moi, résume bien l'objectif de cette session, il nous vient du Maroc
et dit que « le plaisir de la connaissance est de la partager », je pense qu'il s'agit là d'un commentaire important.
La 1ère question que j'aimerais vous soumettre concerne l'analyse par sous-groupes menée sur des patients sous IPP dans le cadre de l'étude TRILOGY,
et demande s'il existe des preuves d'une interaction avec le clopidogrel. Nous avons ensuite une question concernant l'étude WOEST également.
Qui veut s'attaquer à la question des IPP ?
Je veux bien m'en charger.
Nous disposons de données controversées montrant que le clopidogrel pourrait être inhibé dans son action
chez les patients recevant des inhibiteurs de la pompe à protons, mais tous les essais n'aboutissent pas au même résultat.
C'est assez intéressant parce qu'il semble que les patients traités par prasugrel ont de meilleurs résultats que ceux traités par clopidogrel,
ce qui, encore une fois, peut indirectement démontrer que le clopidogrel est en quelque sorte inhibé par les IPP.
Mais ce n'est qu'une hypothèse et, bien qu'il s'agisse d'une analyse par sous-groupes, il s'agit de résultats très intéressants.
Nous avons reçu encore beaucoup d'autres questions, mais nous devons tâcher d'être équitable, je propose donc de passer au sujet suivant.
Le sujet suivant concerne les arythmies et la fibrillation auriculaire,
domaine dans lequel les nouveaux anticoagulants devraient remplacer les antivitamines K,
ce qui a fait l'objet d'une mise à jour des recommandations cette année.
Nous aborderons également les questions liées à l'implémentation de tests génétiques chez les patients à risque de mort subite d'origine cardiaque.
Les nouvelles recommandations indiquent d'utiliser le score CHADS--VASc plutôt que le score CHADS 2
car nous pensons qu'il permet une meilleure différenciation des patients en termes de risque d'AVC ou d'embolie systémique.
Il n'y a actuellement qu'un cas dans lequel on peut utiliser l'aspirine, c'est lorsque le patient refuse toute forme d'anticoagulation orale.
Les nouvelles recommandations stipulent clairement que l'on peut d'utiliser des antivitamine K ou un inhibiteur de facteur II ou Xa.
Les auteurs de ces recommandations conseillent que l'un des nouveaux agents,
le dabigatran, le rivaroxaban ou l'apixaban, soit préféré aux antivitamines K pour la majorité des patients.
Le domaine des arythmies héréditaires et de la prédisposition à la mort subite a maintenant atteint une maturité certaine.
Le polymorphisme des canaux ferriques, des protéines du calcium,
ainsi que d'autres protéines qui sont encore de significations inconnues contribuent à la prédisposition à la mort subite.
Nous approchons rapidement de l'introduction en clinique de ces marqueurs qui, en eux-mêmes, ne permettront pas d'identifier les patients à risque mais qui,
associés aux variantes cliniques, pourront aider les cliniciens à identifier les patients présentant un risque élevé de mort subite.
Nous avons pu entendre quelques mots sur les recommandations
et j'aurais une question pour Christophe concernant le seuil inférieur du score CHADS--VASc.
Qu'indiquent les recommandations pour les patients présentant un score de 0, Christophe ?
Les recommandations indiquent en premier lieu que, pour l'évaluation du risque d'embolie,
il est désormais conseillé d'utiliser le score CHADS--VASc plutôt que le score CHADS, c'est le premier point
et un autre message important est que pour les patients présentant un score CHADS--VASc de 0, il n'y a pas d'indication à l'anticoagulation
ou au traitement antithrombotique, donc ces malades avec un score CHADS--VASc de 0 ne doivent rien recevoir pour la prévention de l'embolie.
Et il est possible que l'aspirine ne constitue pas une meilleure solution car, comme nous l'avons entendu, il y a alors risque d'hémorragie.
Exactement, il n'existe aucune preuve indiquant que l'aspirine va réduire les risques d'embolie, qui est très faible,
mais en revanche, nous savons que l'aspirine va augmenter le risque d'hémorragie.
J'aimerais à présent poser une question générale au panel concernant la prise en charge future de ces patients.
Nous savons qu'il est recommandé de rechercher la mutation la plus commune du syndrome QT long de type 1 à 3
en raison de son impact sur la prise en charge de ces patients et de leur entourage
et le professeur Priori défend l'utilité de rechercher également des polymorphismes.
Qu'en pensez-vous ?
Je veux dire, c'est également pertinent dans le cas des maladies cardiaques ischémiques,
ce qui a été préconisé par certains et contesté par d'autres, il me semble que c'est un sujet provocateur intéressant.
Peut-être pouvons nous demander à Helmut car vous savez que le phénotype détermine le risque dans une proposition importante dans l'étude INTERHEART.
Pensez-vous que nous devrions regarder les polymorphismes ?
Nous sommes réticents à l'utiliser pour des individus pour le moment
et nous attendons encore que des études prouvent que le résultat est modifié par l'utilisation de cette nouvelle méthode de diagnostic, nous attendons donc.
C'est également vrai pour la pharmacogénétique,
l'étude RELY-Genetics a démontré un impact de certains variants communs sur le risque chez les patients sous dabigatran,
ces tests de screening sont disponibles, et la médecine individualisée est largement préconisée, devrait-on les inclure dans les recommandations ?
Je pense que pour le moment, pour la plupart des sujets qui ont été abordés, nous ne disposons actuellement pas de preuves suffisantes.
Je pense qu'avant que quelque chose aille dans les recommandations, nous devons disposer de preuves claires.
Des études sur les outcomes qui manquent pour le moment comment nous l'avons déjà souligné,
je pense donc que le message est que tant que nous n'avons pas d'études solides, inclure ces éléments dans les recommandations est prématuré.
Nous avons vu que ces variants spécifiques ont un impact sur l'absorption et le métabolisme de cet anticoagulant,
c'est donc un choix difficile, d'un côté par encore prêt pour la pratique dans les recommandations, mais de l'autre, nous disposons d'alternatives,
Kurt, que devons-nous faire selon vous ?
Tout d'abord, je dirais que s'il est réellement possible de détecter de manière individuelle les patients n'absorbant pas un médicament en particulier
et que nous disposons d'autres opportunités, je ne chercherais pas à faire des tests, j'opterais pour ces autres opportunités,
si elles sont disponibles et moins coûteuses,
c'est une question véritablement importante, sont-elles largement plus coûteuses que les comparateurs ou peuvent-elles facilement être mises en œuvre ?
Certains patients refusent de prendre de statines par peur de développer une myopathie,
il est possible d'identifier et d'exclure la plupart de ces patients sur les bases de ces tests de dépistage,
je veux dire, avons-nous besoin d'études cliniques ou en tant que patient, cela est-il souhaitable ?
Ou devons-nous attendre jusqu'à ce que ces patients développent les symptômes ?
C'est effectivement une autre approche.
Qu'en pensez-vous, Helmut ?
Au sujet des patients sous statines.
Les statines n'ont pas d'effets secondaires catastrophiques, donc vous pouvez essayer
car le bénéfice chez les patients souffrant de maladie coronarienne est considérable
et a été clairement établi chez plus de 1 700 patients randomisés,
donc vous ne pouvez pas vous priver de ces bénéfices. Donc, en cas de soupçon ou en cas de myopathie au sein de la famille,
on commence avec une dose très faible puis selon les résultats, si cette dose est bien tolérée par le patient,
on peut continuer, voire même augmenter la dose.
Un message important pour la pratique est que des essais à très grande échelle ont démontré une faible fréquence de myopathie, mais en pratique,
les patients développent toutes sortes de douleurs qu'ils attribuent au traitement médicamenteux,
alors qu'un grand nombre de ces douleurs n'a probablement pas de lien avec le traitement.
Oui, je pensais en particulier aux patients souffrant de myopathie héréditaire
ou d'autres maladies myopathiques, dans ces deux cas, on se doit d'être extrêmement prudent.
Ricardo, avons-nous des questions du public ?
Oui, nous avons de nombreuses questions deux me paraissent intéressantes,
l'une nous vient d'Israël...
Seulement deux questions intéressantes ?
Il y en a beaucoup d'autres mais je dois faire une sélection.
Je vous taquine.
La première de ces questions vient d'Israël et nous demande
si les autorités sanitaires sont prêtes à accepter de nouveaux anticoagulants oraux, d'un point de vue financier.
Question difficile.
OK, question difficile.
Les autorités sanitaires sont-elles prêtes à accepter ces nouveaux agents ? Qu'en est-il au Danemark ?
Oui, au Danemark, les autorités sanitaires les acceptent et les remboursent et, bien sûr, la question ne porte pas uniquement sur le prix des médicaments,
car les nouveaux médicaments sont évidemment bien plus coûteux que la warfarine,
mais le contrôle et le test des valeurs RIN ont également un coût élevé,
c'est pourquoi le dabigatran et le rivaroxaban, et probablement bientôt l'apixaban, sont désormais remboursé dans notre pays.
Même dans notre système de santé, régulé par le NICE, ils sont recommandés et satisfont aux critères, c'est donc une réponse plutôt positive.
Une autre question, Ricardo ?
Oui, deux autres questions, mais je vais en sélectionner une, la voici :
quel est désormais le rôle de la fermeture de l'appendice auriculaire gauche dans la fibrillation auriculaire ?
OK. Question difficile, concernant l'appendice auriculaire gauche,
Christophe, que pouvez-vous nous dire à ce sujet ?
Je crois que les recommandations, pour la première fois, incluent la fermeture de l'appendice auriculaire gauche, ce n'était auparavant pas le cas.
Il ne s'agit que d'une petite indication qui ne concerne que les patients présentant une contre-indication formelle aux antivitamines K
ou aux nouveaux anticoagulants et qui présentent un risque élevé d'événements thrombotiques.
C'est une recommandation de niveau IIB, d'un niveau moyen,
mais je pense que ce n'est que le début de cette thérapie et que nous avons besoin de plus d'essais cliniques
pour évaluer avec soin les bénéfices et les risques de cette technologie invasive chez les patients, d'abord ceux réfractaires à l'anticoagulation.
Qui sont réfractaires ou qui ne peuvent bénéficier d'une anticoagulation mais qui présentent un risque d'embolie.
Nous devons avancer ; nous savons qu'il y a eu plusieurs actualisations d'essais cliniques et d'information présentées à Munich,
l'étude REVERSE sur la resynchronisation cardiaque avec les résultats à 5 ans,
l'étude SHIFT avec les hospitalisations pour insuffisance cardiaque
et l'étude ALDO-DHF concernant les antagonistes des récepteurs de l'aldostérone en cas d'insuffisance cardiaque diastolique,
et ces essais ont permis de tirer des leçons mais, plus important encore, de mettre à jour les recommandations, écoutons les principaux.
Les trois principales nouveautés en matière de traitement dans les recommandations 2012 sont, selon moi,
en premier lieu une indication élargie en faveur des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes.
La deuxième indication pharmacologique concerne un médicament appelé ivabradine, un tout nouveau type de traitement de l'insuffisance cardiaque,
et nous pensons que ce médicament est indiqué chez les patients qui malgré une thérapie conventionnelle
optimale continuent de présenter des symptômes et à avoir une fréquence cardiaque de 70 battements par minute ou plus.
La troisième avancée thérapeutique importante pouvant concerner un grand nombre de patients souffrant d'insuffisance cardiaque,
est une indication élargie en faveur de la thérapie de resynchronisation cardiaque.
Christophe, nous venons d'entendre parler d'une indication élargie en faveur de la thérapie de resynchronisation cardiaque, comment cela se traduit-il ?
Quels sont les points clés qui sont dans les recommandations ?
Je pense que, pour la première fois dans les recommandations européennes,
la resynchronisation cardiaque n'est plus indiquée seulement en fonction de la durée de QRS mais aussi en fonction du type de troubles conductifs
et chez les patients avec un QRS supérieure à 120 millisecondes et un bloc de branche gauche de classe 3 et 4 ou 2,
il s'agit d'une recommandation de niveau I.
Mais pour les patients avec un QRS plus large, de plus de 150 millisecondes mais sans bloc de branche gauche,
c'est-à-dire pour les patients avec un bloc de branche droit ou des troubles de la conduction intraventriculaire,
la resynchronisation cardiaque est recommandée avec un niveau IIA.
Donc, pour la première fois, la présence d'un bloc de branche gauche
constitue un important facteur de sélection des patients pour une resynchronisation cardiaque.
OK. Passons à présent à la question de l'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, toujours aucun essai impactant les « outcomes » ?
Je dirais qu'il s'agit du parent pauvre du traitement de l'insuffisance cardiaque car nous avons un grand nombre de patients, environ 50 %,
qui ont une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée mais pour l'instant,
nous n'avons aucune preuve de l'efficacité de nos traitements mais nous avons deux résultats prometteurs,
l'un avec les antialdostérones et l'autre avec un nouveau médicament, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine et de néprilysine
qui ont montré que ces deux médicaments, chez des patients dont la fraction d'éjection est préservée, baissent le proBNP.
Ce n'est pas un critère solide, mais il s'agit selon moi d'une étude prometteuse et nous attendons d'autres études dans ce domaine.
Nous avons également entendu parler de nouvelles techniques d'évaluation et d'imagerie pour les patients à fonction systolique préservée,
voyez-vous un rôle pour celles-ci, Jeroen ?
Eh bien, il a été spécifiquement mis en avant dans les recommandations sur l'insuffisance cardiaque
que les techniques sophistiquées d'échocardiographie commencent à jouer un rôle,
le doppler tissulaire est désormais bien reconnu, donc, je pense qu'effectivement, les technologies les plus sophistiquées évoluent dans ce domaine,
pas seulement pour l'évaluation de la fonction diastolique,
mais également pour l'évaluation plus sophistiquée des patients avec une insuffisance cardiaque en général,
on voit aussi l'IRM devenir de plus en plus acceptée et intégrée, donc je pense que l'imagerie sophistiquée arrive.
Donc nous pourrions désormais mieux identifier les patients, nous n'avons donc plus besoin que de savoir comment les traiter.
Exactement, parce que l'identification est une étape mais, tant qu'aucune thérapie efficace n'est disponible, c'est ce que nous devons rechercher.
Nous allons passer au sujet suivant, Barbara.
Les patients avec une maladie coronaire stable ont été synonymes de frustration pour les cardiologues interventionnels,
mais peut-être que les résultats de l'étude FAME II, présentés lors du congrès ESC, vont changer cela,
nous allons en discuter dans une minute, nous discuterons aussi des nouveaux développements dans l'utilisation des techniques non invasives,
telles que le scanner pour l'évaluation de l'anatomie coronaire et de la perfusion.
L'étude FAME II a regroupé 1 220 patients présentant une maladie coronaire stable
programmés pour une angioplastie avec stent actif sur 1, 2 ou 3 vaisseaux.
La réserve de flux coronaire a été mesurée pour chaque lésion cible, si la sténose était significative,
le patient était randomisé dans le groupe angioplastie plus traitement médical ou dans le groupe traitement médical seul.
Si la FFR n'était pas significativement abaissée, le patient était inclus dans un registre parallèle de traitement médical seul.
Les patients suivis sous traitement médical sans lésion ischémique vont très bien avec environ 3 % d'événements du critère primaire.
Si l'on se concentre sur les patients présentant une lésion ischémique, pour ceux ayant été randomisés pour recevoir un traitement médical seul,
on observe une augmentation statistiquement significative des événements, et cette différence s'accroît au fil du temps.
Tandis que les patients randomisés pour recevoir angioplastie et traitement médical
présentent un taux d'événement pratiquement superposable à celui observé chez les patients du registre.
L'étude CORE 320 a évalué le potentiel de détection non invasive des sténoses limitant le flux en comparant une angiographie avec scanner à 320 détecteurs
suivie d'un scanner de perfusion à une angiographie invasive classique suivie d'une imagerie par SPECT
chez 381 patients référés pour cathétérisation coronaire.
Le principal impact de l'étude sera dans l'identification, de manière non invasive, des patients devant être revascularisés car nous avons démontré que
l'association CTA-CTP, scanner pour l'angiographie et scanner pour la perfusion,
pouvait prédire aussi bien que la combinaison angiographie invasive et SPECT,
les patients qui ont eu une revascularisation à 30 jours.
Dans l'étude FAME, le principal problème était de savoir
s'il est possible d'affiner la prise en charge des patients présentant une maladie coronaire stable en intervenant sur les vaisseaux à FFR positive.
À cet égard, pensez-vous que l'étude FAME a répondu à cette question ?
En savons-nous plus sur le devenir de ces patients ou devons-nous peut-être accepter que la revascularisation constitue un critère satisfaisant ?
Je pense que les résultats de cette étude ne font que confirmer ce que nous savons déjà, à savoir que les patients atteints d'une sténose significative,
et cela peut être clairement démontré par les mesures FFR,
bénéficient d'une intervention en ce que le nombre d'interventions récurrentes est inférieur chez ces patients.
Nous n'avons pas de preuve claire que cela entraînerait une réduction des critères cliniques durs,
mais on observe une diminution des symptômes et, pour moi, cette étude confirme seulement ce que nous avons déjà pu constater.
Est-ce que cela va faire changer nos pratiques ?
Nous utilisons déjà la FFR pour beaucoup de nos patients du laboratoire de cathétérisme
qui souffrent de lésions borderline, et en particulier de maladies multi-vaisseaux,
et je pense, comme Kurt, que cette étude confirme qu'il s'agit d'une bonne stratégie.
Je dirais également que l'on parle de patients stables, nous ne pouvons pas réellement espérer sauver des vies dans ce groupe de patients,
on pourrait critiquer le choix du critère de revascularisation, qui peut d'une certaine façon être subjectif puisqu'il s'agit d'un essai ouvert,
mais d'un autre côté, je ne vois actuellement pas de meilleur moyen pour réaliser cette étude et je pense que c'est une bonne étude.
Cela amène à vous poser la question, Jeroen, d'après ce que nous avons appris de l'étude FAME II et de ces résultats,
devons-nous orienter tous les patients présentant une maladie coronaire stable vers le laboratoire de cathétérisme
ou pensez-vous qu'il y a quelque chose d'autre que nous devrions faire avant ?
Oui, c'est donc un sujet extrêmement important, bien sûr.
Je pense que le consensus général est que nous devons travailler à partir de la probabilité pré-test de maladie coronaire et c'est ce que nous devons retenir.
Maintenant, on peut distinguer deux scénarios, dans le premier, les patients qui viennent avec une probabilité pré-test très faible,
ces patients n'ont probablement besoin de rien, ils n'ont pas besoin de test, qu'il soit invasif ou non invasif.
Nous avons ensuite les patients présentant une probabilité pré-test très élevée, avec des symptômes clairs, avec des paramètres clairs,
ces patients vont probablement être dirigés directement vers le laboratoire de cathétérisme et, pour ces patients,
on peut défendre l'utilisation d'abord de la FFR avant de passer à d'autres traitements,
mais il est certain que ces patients vont être dirigés directement vers une évaluation invasive.
Le groupe le plus large sera celui regroupant la tranche moyenne, le groupe dit de probabilité pré-test intermédiaire
et je pense que le futur va être que les patients vont être divisés entre l'extrémité la plus basse de ce groupe de probabilité pré-test intermédiaire,
ceux-là seront principalement évalués à l'aide d'une méthode non invasive pour la détection
ou pour l'exclusion de l'athérosclérose, le clinicien pense qu'il n'y aura probablement pas d'ischémie
mais il souhaite savoir s'il y a athérosclérose ou non et à partir de cela,
il pratiquera un examen anatomique, probablement une angiographie par scanner à la recherche d'une athérosclérose.
On a ensuite l'autre extrémité, avec le groupe la plus à risque du groupe de probabilité pré-test intermédiaire et pour ces patients,
vous êtes probablement intéressés de savoir s'il y a ischémie ou non,
dans ce groupe de patients, on va utiliser un test d'effort, ou un test d'imagerie avec écho, IRM,
peut-être même avec scanner dans le futur, en s'intéressant à la FFR évalué au scanner ou scanner de perfusion,
comme cela a été démontré par l'étude CORE 320.
Cela semble laisser encore beaucoup de place au jugement clinique.
Absolument, et la difficulté est véritablement d'identifier quel patient va avec quel critère, c'est la chose la plus difficile que nous devons challenger
mais je pense que si l'on accepte le concept d'évaluation pré-test des patients,
vous pouvez probablement les répartir en groupes dans lesquels vous voulez faire un test,
référer directement ou ne rien faire du tout.
OK, donc ces larges groupes sont d'une aide précieuse, mais, prenons un cas avec une probabilité pré-test élevée, présentant des symptômes clairs d'angor,
provoqués par un test d'effort, et avec une ischémie démontrée, vous l'emmenez au laboratoire et constatez un vaisseau unique sténosé à 95 %,
sachant que ce laboratoire utilise fréquemment la FFR, procèderiez-vous à la mesure de la FFR pour ce patient, Steen ?
Pas pour ce patient, Keith, dans ce cas nous ferions une angioplastie ou dans certains cas peut-être une chirurgie s'il s'agit de l'artère principale gauche.
Pour les cas évidents, nous ne ferions pas de FFR mais cela est très utile en cas de lésion borderline,
aussi parfois quand il y a des lésions multiples de différents vaisseaux, là je trouve la mesure de la FFR très utile.
OK, et, comme nous le savons, je reviens à la première étude FAME I, cela a été très utile pour identifier qu'il y avait des lésions qui auraient été traitées
avec l'interprétation visuelle et qui ne l'ont pas été après mesure formelle de la FFR, êtes-vous d'accord avec cela, Kurt ?
Absolument.
OK, Ricardo, qu'en est-il des questions du public ?
Oui, nous recevons des questions et certaines sont en lien avec ce sujet, au moins deux d'Afrique du Sud et d'Espagne sont sur le même thème
quelle est la relation entre l'étude FAME II et l'étude COURAGE,
et ils demandent si ces deux études ne se contredisent pas ou si elles se complètent, et il y en a même qui demandent qui est le gagnant ?
OK, donc FAME II et COURAGE, des conceptions très différentes, voulez-vous répondre en quelques mots, Steen ou Kurt ?
Eh bien, c'est assez difficile car, comme vous l'avez dit, ces deux études sont totalement différentes
et je pense que nous devons nous rappeler que la mesure de la FFR est un outil disponible dans les laboratoires de cathétérisme
et qu'il s'agit de patients ayant déjà subi une angiographie, donc il s'agit d'une situation différente de celle de l'étude COURAGE.
Cette question trouvera peut-être une réponse dans le futur car une importante étude vient juste de démarrer, c'est l'étude Ischemia,
et là aussi, la mesure de la FFR est impliquée dans le diagnostic, donc je pense que, dans un futur proche,
peut-être 2 ou 3 ans, nous serons en mesure de répondre avec précision à cette question.
Donc, pour le moment, il s'agit de questions légèrement différentes mais tâchons de garder un œil sur Ischemia dans le futur.
Ok, donc je pense que nous devons poursuivre, notre sujet suivant concerne la contrepulsion par ballonnet intra-aortique,
qui a été largement employée pour les infarctus du myocarde aigus, notamment compliqués de choc cardiogénique,
une recommandation de niveau I dans les consensus internationaux malgré le peu de preuves disponibles.
Les résultats de l'étude IABP Shock II, présentés à Munich, vont clairement avoir un impact sur cette pratique, et nous allons en apprendre davantage,
ainsi que sur les nouvelles recommandations relatives à l'infarctus avec élévation du segment ST avec Gabriel STEG, si nous pouvons lancer la vidéo.
Pour la communauté interventionnelle, nous pouvons résumer en disant,
coordination des réseaux de soin avec des protocoles écrits et acceptés par toutes les parties, des délais exigeants
visant un objectif de 60 minutes avant l'angioplastie primaire dans les hôpitaux équipés pour l'angioplastie,
les interventionnistes seront rassurés de voir que nous avons intégré dans les nouvelles recommandations
les stents actifs, l'approche radiale, ainsi que toutes les nouvelles médicamentations
relatives aux agents antiplaquettaires et aux anticoagulants qui ont émergé.
Pour les médecins de soins primaires, les cardiologues de soins ambulatoires, j'insisterais sur la prévention secondaire à long terme,
pour laquelle les nouvelles recommandations ont intégré les preuves en faveur d'une bithérapie antiplaquettaire d'un an,
en acceptant le fait que cette durée puisse être ramenée à 1 mois pour les stents nus et à 6 mois pour les stents actifs.
Nous avons également insisté sur l'importance de la rééducation, le sevrage tabagique, la gestion agressive des lipides avec une statine dès le jour 1
visant un taux de LDL cible inférieur à 70 mg par décilitre.
L'essai IABP-Shock II est une étude multicentrique allemande
dans laquelle les patients souffrant d'un infarctus du myocarde aigu compliqué de choc cardiogénique
ont été randomisés soit dans le groupe contrepulsion par ballonnet intra-aortique soit dans le groupe témoin.
Avec 600 patients, il s'agit du plus important essai clinique randomisé réalisé à ce jour dans le choc cardiogénique.
Le critère d'évaluation primaire de l'étude, que nous ne sommes pas parvenus à démontrer,
mais qui constituait notre hypothèse, était qu'une pompe à ballonnet intra-aortique permettrait de réduire la mortalité,
et nous avons observé un taux de mortalité de 39,7 % dans le groupe avec ballonnet intra-aortique contre 41,3 % dans le groupe témoin.
Le point le plus important est que la revascularisation doit être proposée à nos patients le plus rapidement possible, vous savez que
l'angioplastie primaire devrait être la méthode de choix et nous ne pouvons la proposer dans les temps nécessaires
que si nous organisons correctement nos ressources, notre réseau.
C'est extrêmement important et c'est, pour la première fois également, une recommandation de niveau IA dans les nouvelles recommandations sur le STEMI.
Les réseaux de soin, votre groupe et d'autres ont une grande expérience dans l'établissement de ces réseaux, mais ce n'est pas simple.
Il est relativement difficile d'organiser de tels réseaux mais, en fin de compte, cela fonctionne
et le plus important, c'est que cela permet réellement de réduire
la mortalité intra-hospitalière et à long terme en une année à compter de la mise en place du réseau.
Ainsi, il y a d'excellentes données d'un grand nombre de centres, le problème dans les réseaux,
c'est qu'un délai de 60 minutes entre le premier diagnostic médical et l'intervention est assez difficile à atteindre.
Cela s'avère même impossible pour les réseaux pour lesquels les temps de transfert sont relativement courts,
mais c'est un objectif sur lequel nous devons véritablement nous concentrer, en particulier dans le cas des infarctus frais.
Mais dès lors que nous voyons qu'il est possible de traiter un patient en moins de 2 heures dans le laboratoire de cathétérisme,
celui-ci doit être dirigé vers une angioplastie primaire.
Seulement lorsque cela n'est pas possible, nous devons envisager d'autres méthodes de reperfusion,
mais il est important d'agir aussi rapidement que possible,
de ne pas se satisfaire de ces 2 heures, il est essentiel de chercher à ne pas dépasser la période de 60 minutes désormais recommandée.
Et vous et d'autres, avez insisté sur l'importance d'une approche intégrée n'impliquant pas que le patient ait un double arrêt,
ce qui constitue bien évidemment un important contretemps.
Il est extrêmement important, dès lors qu'un patient est en route pour un laboratoire de cathétérisme, d'éviter les urgences ou tout autre service,
vous devez aller directement au laboratoire de cathétérisme d'un hôpital équipé pour les angioplasties, c'est le plus important.
C'est donc un important point de gestion de la pratique.
Et maintenant, passons à l'un des autres points soulevés par Gabriel STEG concernant les recommandations,
tout ne se termine pas à l'issue de la phase aiguë,
il y a toute la prévention secondaire, et nous ne sommes pas très bons dans ce domaine, Helmut ?
Oui, c'est vrai, beaucoup de patients se sentent guéris une fois qu'ils ont vu la sténose débouchée, mais c'est une grave erreur,
ainsi la persistance de la prévention secondaire est très faible,
les études EuroAspire I, II et III ont démontré que le contrôle des facteurs de risque est moins que satisfaisant
et diminue passé 6 mois, tout comme l'utilisation de médicaments qui diminuent après 6 mois, ainsi 50 % reçoivent la dose initiale de statine
et les agents antiplaquettaires diminuent également, c'est un gros problème.
La rééducation cardiaque fait l'objet d'une recommandation de niveau I,
et il était bien d'entendre d'un interventionniste qu'ils avaient des objectifs très stricts en termes de LDL,
c'est une nouvelle avancée dans les recommandations en matière de prévention
que de définir un taux LDL cible pour tous les patients souffrant de maladie coronaire inférieur à 70 mg par décilitre, ou 1,8 mmol par litre.
C'est donc un objectif à suivre absolument.
Oui, cet objectif doit être vigoureusement poursuivi et cela va constituer un changement majeur dans la gestion des lipides.
Et le sevrage tabagique ?
Le sevrage tabagique est bien sûr l'un des principaux messages et l'une des choses les plus importantes à faire pour améliorer le pronostic,
le tabagisme gagne sur tout en termes de danger pour le malade.
Voilà donc un message de grande importance...
À présent, nous voulons vous mentionner qu'il y a eu une série de présentations sur le sujet du TAVI durant le congrès,
qui ont fourni des informations sur les résultats à long terme,
ainsi que sur les différentes méthodes d'imagerie et d'évaluation des patients traités par TAVI,
qui souhaite commencer, que nous ont appris les registres sur le TAVI ?
L'un des principaux registres présentés est le registre allemand GARY, incluant plusieurs milliers de patients dans chaque groupe,
soit des patients référés pour chirurgie ou pour la chirurgie avec pontage, ou pour TAVI, que ce soit par voie transfémorale ou transapicale,
et la principale découverte, qui ne concerne que la mortalité intra-hospitalière pour le moment,
est que la mortalité intra-hospitalière est similaire pour ces groupes, bien que les patients traités par TAVI présentent un profil plus grave,
sont plus âgés et présentent davantage de facteurs de risque,
c'est une constatation assez intéressante, et les complications péri-procédurales sont également comparables.
Mais ce n'est qu'un registre et ce dont nous aurions vraiment besoin ce sont d'abord des résultats à long terme concernant cette nouvelle stratégie,
et ensuite des essais prospectifs randomisés et je pense que nous pouvons être confiants quant à cette méthode
mais que nous devons suivre les études qui sont actuellement en cours.
Pour résumer, nous avons vraiment besoin de données solides sur le long terme pour changer cette pratique
et vous savez, des craintes ont été émises concernant l'élargissement des indications
à des individus qui pourraient bénéficier d'une chirurgie mais qui sont dirigés vers un TAVI,
que pensez-vous du fait que les recommandations mettent en avant l'équipe cardiologique ?
Steen, qu'en pensez-vous ?
Je pense qu'il est très important que nous discutions des cas avec nos chirurgiens, ce qui est le cas dans notre hôpital
et la règle générale dans notre pays est que si le patient peut avoir une chirurgie, c'est l'option prioritaire,
et c'est également ce que nous disent les recommandations.
Et il ne faut pas oublier que la recommandation actuelle concernant le TAVI est de niveau IB pour les patients
non éligibles pour la chirurgie avec une espérance de vie de plus d'un an, c'est toujours l'indication aujourd'hui.
OK, il est très important d'insister sur ce point.
Bien, avons-nous des questions du public sur ces sujets ?
Nous avons des questions, nous en recevons énormément, en particulier sur l'étude Shock, désolé de revenir sur ce sujet,
mais un grand nombre de personnes réclament un message clair et nous avons une question, d'Allemagne, qui demande s'il y a une probabilité,
parce qu'ils observent des bénéfices individuels chez leurs malades, si il y a une probabilité d'avoir un biais de sélection dans cette étude ?
OK, donc concernant la contre-pulsion par ballonnet intra-aortique et l'étude Shock,
je m'adresse à tout le monde, est-ce que cela pourrait changer vos pratiques, Christophe ?
Oui, je suis d'accord avec Steen, parce que, pour moi, cette étude a été bien menée, je n'ai pas vu de biais dans la sélection des patients
et je pense, comme vous l'avez mentionné plus tôt, que nous voulons faire quelque chose et mettre un ballonnet, mais aujourd'hui, nous avons la preuve
que l'insertion d'un ballonnet chez le malade n'entraîne pas de modification du pronostic de ce malade,
je pense que c'est un message clair et, peut-être, devons-nous penser à d'autres technologies,
comme l'ECMO ou quelque chose d'équivalent, plus rapidement pour des patients sélectionnés.
Quelqu'un n'est pas d'accord ?
Je pense que c'est précisément le point auquel nous arrivions, si des essais ont été correctement menés et que nous avons les preuves,
cela sera tôt ou *** implémenté dans les recommandations car il s'agit du critère d'acceptation,
nous avons besoin des essais, nous avons besoin des résultats,
si les résultats font la démonstration, cela est intégré.
Il me semble que nous sommes un peu pressés par le temps, passons à présent au dernier sujet.
Le dernier, mais non le moindre, le dernier sujet porte sur la prévention et ce dont nous allons discuter est d'abord le séisme qui a eu lieu au Japon.
Le 11 mars 2011, un séisme suivi d'un tsunami frappait la côte Nord-Est du Japon
causant la mort de 16 000 personnes, malheureusement, ce n'était pas tout,
le Japon a ensuite connu des répercussions avec une augmentation du risque d'accidents coronaires et d'AVC ischémiques
et nous allons discuter de cela et des raisons en cause,
puis le nous entendrons un résumé des nouvelles recommandations en matière de prévention du Dr Perk.
Dans l'étude sur le tremblement de terre qui a touché le Grand Est du Japon et les maladies cardiovasculaires,
tous les documents de transport en ambulance de la préfecture de Miyagi
ont été examinés 4 semaines avant et 16 semaines après le séisme.
Nous avons trouvé qu'il y avait trois effets temps/causes distincts expliquant l'augmentation des maladies,
en premier lieu, l'occurrence d'insuffisances cardiaques et de pneumonies
a fortement augmenté et persisté pour ne revenir que graduellement à son niveau initial,
le deuxième effet concerne les AVC et les arrêts cardio-respiratoires qui ont rapidement augmenté
puis rapidement diminué puis, de manière très intéressante,
avec un second pic, en réponse à la principale réplique.
Le troisième effet observé concerne le nombre de syndromes coronaires aigus qui, de la même façon,
a rapidement augmenté puis diminué avec au troisième mois,
une occurrence significativement inférieure aux chiffres des trois années précédentes,
ce qui veux dire que l'occurrence des cas de syndrome coronaire aigu pourrait être accélérée dans cette situation de catastrophe.
Nous avons introduit quatre niveaux de risque cardiovasculaire.
Les groupes à haut risque et à très haut risque sont importants car nous avons pu constater dans beaucoup d'études que ces patients dans toute l'Europe
ne bénéficient pas réellement des soins préventifs adaptés.
Dans nos recommandations, nous avons mis l'accent sur le mode de vie et les facteurs comportementaux.
Le mode de vie est au moins aussi important, voire même plus important, que les médicaments.
La prévention s'effectue en grande partie sur le plan politique et ici nous demandons à nos collègues de parler, de contacter les hommes politiques,
les preneurs de décisions pour qu'ils créent une société dans laquelle nous n'aurons plus à souffrir de maladies pouvant être évitées.
Il y a comme vous le savez, une augmentation de l'incidence des AVC ischémiques,
des insuffisances cardiaques, des pneumonies, tout arrivant après le tremblement de terre.
Les raisons peuvent être nombreuses comme cela a été démontré pour d'autres tragédies,
voulez-vous faire un commentaire sur ces causes possibles ?
Pensez-vous que nous sous-estimons le stress en tant que facteur de risque ou devons-nous rechercher d'autres éléments,
comme l'accès aux médicaments, le froid, les infections ou d'autres choses ?
Il s'agit bien sûr d'une situation extrêmement complexe où l'accès aux médicaments est également réduit
mais dans cette situation unique, nous avons affaire à deux chocs et à deux épisodes de stress l'un juste après l'autre.
Donc, les événements coronaires aigus ont augmenté avec le premier choc mais pas avec le second,
au contraire, les AVC, par exemple, ont augmenté avec le premier choc mais également avec le second,
probablement à cause de l'augmentation de la pression artérielle associée au choc
là ou avec le syndrome coronaire aigu, on a probablement assisté à une rupture des plaques instables lors du premier choc,
et il n'en restait plus lors du second, c'est l'une des explications possibles.
Il en est de même pour les arrêts cardio-respiratoires qui, bien que liés aux catécholamines,
sont probablement davantage liés aux troubles du rythme pouvant être induits par de hauts niveaux de catécholamines, plus une pression artérielle accrue.
Concernant la pneumonie, dans ce cas, c'était une période assez froide, les gens se sont retrouvés sans abris, sans électricité, sans chauffage
et un grand nombre d'entre ont été la proie de l'humidité pendant un long moment, il n'est donc pas étonnant de constater des pneumonies.
C'est une situation de cauchemar pour les maladies coronaires et associées dans lesquelles vous avez une inflammation,
un manque de médicaments, du stress, une pression artérielle élevée, auriez-vous un message à transmettre en termes de prévention ?
Le stress est un facteur important, bien que ces formes extrêmes de stress arrivent rarement dans la vie quotidienne en Europe.
Je pense qu'avec les événements du 11 septembre aux Etats-Unis,
nous avons connu un épisode similaire, juste un épisode, ou les personnes qui regardaient la télévision en Floride
ont eu une augmentation de l'incidence de tachycardies ventriculaires enregistrées par leurs défibrillateurs implantables,
donc l'implication émotionnelle et l'anxiété associées à ce type de situations peuvent provoquer des troubles du rythme, ce fait est bien établi.
Ce qu'il serait intéressant avec ces données, je ne sais pas si cela a été étudié ou non, serait de connaître le pourcentage de syndromes de Tako Tsubo
chez ces patients, ce pourcentage est généralement inférieur à 10 % dans notre population en cas d'infarctus,
mais il serait véritablement intéressant de voir si ce pourcentage est plus élevé, et j'espère que nous aurons des données à ce sujet.
Oui, parce qu'il s'agit d'une situation de stress extrême, ça paraîtrait donc logique.
L'autre point à noter est que le Dr Perk est très militant dans sa défense de la prévention,
nous devrions faire pression sur nos gouvernements, nous devrions changer nos politiques,
et l'une des choses, parmi toutes les bonnes nouvelles annoncées lors du congrès,
est une mauvaise nouvelle concernant le tabagisme, le tabagisme chez les jeunes femmes en France
est associé en parallèle à une augmentation du nombre d'infarctus du myocarde chez les femmes âgées de moins de 55 ans,
c'est donc un important problème de santé publique, comment allons-nous sensibiliser les jeunes femmes et les convaincre de ne pas commencer à fumer ?
Oui, la France a été un modèle en matière de prévention en Europe et a mis en œuvre avec succès des interdictions de fumer.
Cette mesure est probablement très importante, mais elle vise davantage à protéger les non-fumeurs,
il est donc nécessaire de mettre en place d'autres moyens permettant de réduire le tabagisme, comme la neutralisation des emballages,
ce qui a d'ores et déjà été mis en œuvre en Australie, malgré une vive résistance de l'industrie du tabac, par exemple,
ou des photos illustrant les conséquences néfastes du tabac,qui ont été utilisées au Canada avec un grand succès,
il ne s'agit bien sûr pas d'un essai randomisé, mais le nombre de fumeurs a fortement chuté suite à la diffusion de ces images
et je pense qu'il s'agit là d'une piste que nous devrions suivre en Europe,
on y travaille actuellement mais, encore une fois, on constate une forte résistance de la part de l'industrie du tabac.
Les jeunes ne semblent pas avoir peur de la mort, nous devons trouver un autre moyen de les convaincre de ne pas commencer à fumer.
Nous avons parlé de cet amalgame désastreux de catécholamines, d'anxiété, de tous les facteurs associés au tremblement de terre,
Christophe, si vous étiez l'expert appelé suite à l'annonce d'un tsunami en approche,
conseilleriez-vous aux gens de prendre des bêta-bloquants ?
Personnellement, je prendrais des bêta-bloquants, oui.
J'en prendrais parce que nous savons que les catécholamines sont un facteur de risque d'arythmie ventriculaire, et je pense que dans ce type de situations,
nous avons habituellement une forte augmentation des catécholamines, je pense donc que la prise préventive de bêta-bloquants pourrait être bénéfique
mais je pense que nous n'aurons jamais la réponse, sans essai, bien sûr.
Il s'agit bien évidemment d'une immense tragédie au Japon mais, vous savez, nous apprenons toujours de ces catastrophes, c'est très important.
Je pense qu'il est indispensable de procéder à un pré-test avant afin d'être certain de ne pas être bas quand vous voulez courir,
car parfois les gens sont très bas quand ils veulent courir sous bêta-bloquants,
un pré-test est donc nécessaire si vous voulez être sur.
Ce programme touche à sa fin, mais avant de conclure, je voudrais demander à chaque membre de notre panel son « take-home » message pour la pratique,
nous pourrions peut-être commencer avec vous, Jeroen, quel serait votre message ?
Je pense que ce que nous avons vu lors de ce congrès c'est que les recommandations évoluent très rapidement et intègrent les nouvelles preuves
tout en conservant un certain équilibre avec les informations obtenues, en leur laissant le temps de mûrir.
Un autre point qui me semble personnellement intéressant concerne la prise en charge de la maladie coronaire,
en particulier l'évaluation invasive versus l'évaluation non invasive. Je pense qu'évaluer l'ischémie,
et les preuves s'accumulent, prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge de la maladie coronaire.
Ok, merci beaucoup, Helmut ?
Il y a deux choses sur lesquels j'aimerais insister à nouveau, nous avons vu qu'une augmentation du tabagisme augmente le risque d'infarctus du myocarde,
en particulier chez les jeunes femmes, l'âge moyen de la population souffrant d'infarctus du myocarde a diminué en France dans ce registre.
Deuxièmement, en prévention secondaire, tous les patients souffrant de maladie coronaire doivent atteindre un taux LDL cible inférieur à 70 et c'est nouveau,
ce n'était qu'un objectif facultatif jusqu'à présent,
mais les preuves s'accumulent pour dire cela apporte des bénéfices additionnels comparé à un taux cible de moins de 100.
Nous n'avons pas abordé le problème du diabète de type 2 et de l'obésité, qui constituent un véritable défi.
Le diabète de type 2 avec facteurs de risque et atteintes des organes est également classé dans le groupe à très haut risque
et nécessite un traitement très agressif.
Kurt, votre message ?
Mon message ne concerne pas uniquement les syndromes coronaires aigus,
je pense que nous devons lire et appliqué les recommandations afin de traiter au mieux nos patients.
Nous pouvons obtenir de meilleurs résultats en faisant cela qu'en comparant différents traitements, Steen ?
C'est très simple, comme je l'ai déjà dit,
nous devons poser moins de pompes à ballonnet intra-aortique chez les patients souffrant de STEMI en chocs cardiogéniques.
Deux messages courts, le premier concerne la fibrillation auriculaire
et le risque d'accident embolique avec l'utilisation recommandée des nouveaux anticoagulants au lieu de la warfarine
et le second message concerne la resynchronisation cardiaque, nous avons des données importantes grâce au long suivi de l'étude REVERSE,
avec un taux de mortalité à 5 ans de seulement 12 %, donc une bonne efficacité en matière de réduction de la mortalité pour cette population
et le message est donc de ne référer ces personnes trop *** pour la resynchronisation mais lorsqu'elles sont en classe II.
Très bien, ce programme touche à présent à sa fin, Barbara, pouvons-nous vous demander de conclure ?
Il me reste à vous remercier pour votre participation à ce programme et pour le travail important que vous avez fait,
à remercier les équipes de l'ESC pour avoir organisé cet événement ainsi que nos sponsors, Servier et AstraZeneca, pour leur soutien institutionnel
et pour finir, j'aimerais vous remercier, vous, le public, qui avez permis de rendre cet événement vivant et intéressant
et je vous propose maintenant de laisser le mot de la fin au nouveau président de l'ESC, le Pr Panos Vardas.
Au revoir de notre part à tous.
De la part du comité exécutif de l'ESC, j'aimerais vous remercier pour votre participation à cette seconde édition du « Best of » du congrès annuel de l'ESC.
J'espère que vous avez trouvé ce programme important pour votre pratique
et que nous aurons le plaisir de vous accueillir à Amsterdam, le 31 août de l'année prochaine.
Rendez-vous à Amsterdam.