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Chers Collègues, le rôle de la Société Européenne de Cardiologie
est de donner accès aux plus importantes informations scientifiques
à tous ses membres et à toute la communauté scientifique
Ici à Amsterdam, le congrès a été un très grand succès
et nous avons l'opportunité de partager avec vous des informations scientifiques majeures
Au nom du Conseil d'Administration de la Société Européenne de Cardiologie
je vous souhaite très chaleureusement la bienvenue pour le meilleur de l'ESC 2013
Bonjour, je m'appelle Keith Fox
Chairman du programme du congrès ESC et je suis ravi de vous souhaiter la bienvenue
à cette émission en direct
ce que nous allons faire c'est discuter entre collègues,
des experts dans leur domaine, sur ce que
les différentes sessions ont apporté, quelles études
pourraient influencer votre pratique, pourraient influencer votre interprétation
et ce qui sera vraiment excitant dans le futur
Je voudrais commencer par introduire ma co-chair
Barbara Casadei, Barbara est responsable des ESC Highlights, bienvenue
et Barbara, vous allez introduire les membres du groupe
C’est avec plaisir,
avec grand plaisir que j'introduis notre tout nouveau panel d’experts,
en commençant à ma droite
Geneviève Derumeaux, vous êtes française et notre experte en imagerie
ensuite Marco Rossi de Suisse qui commentera les aspects interventionnels
Sanjay Sharma, du Royaume-Uni qui commentera la prévention
et Silvia Priori, notre experte en électrophysiologie
et également en sciences fondamentales, nous allons donc également passer en revue
une partie du programme concernant les sciences fondamentales
ensuite ce sera au tour de Frank Ruschitzka qui commentera
l'hypertension et l'insuffisance cardiaque
et finalement le dernier mais non le moindre, Peter Clemmensen est notre expert en traitement des maladies des coronaires aiguës
Merci beaucoup Très bien, Merci Barbara, alors nous allons commencer tout de suite
avec le premier clip vidéo montrant 2 études importantes
La conception de cet essai
est en fait très simple, pour y être inclus, les patients devaient avoir
présenté un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et avoir subi avec succès
une angioplastie de l'artère occluse
ils devaient avoir une maladie pluri-tronculaire, ils ont été randomisés en 2 groupes
le 1er groupe a subi immédiatement une angioplastie préventive
des artères non occluses le 2ème groupe, rien
462 patients avec un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST
ont été randomisé dans l'essai PRAMI, après deux ans, les résultats de cet essai montrent
que dans ce contexte, l'angioplastie préventive réduirait
le risque de décès, d’infarctus du myocarde
ou d’angor réfractaire de 65 %
Cela indique que l'angioplastie préventive, réalisée en même temps
que l'intervention sur l'artère occluse
entraînerait un bénéfice considérable une réduction d’environ 2/3 de futurs évènements cardiaques majeurs
L'essai TASTE,
aspiration du thrombus en cas d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST
a été mené en Suède, en Islande et au Danemark et nous avons examiné
ou essayé de répondre à la question, est-ce que
l'aspiration du thrombus sauve vraiment des vies?
en utilisant un concept tout nouveau d'utilisation des registres, l'étude a concerné
7 244 patients avec STEMI randomisés pour une angioplastie
avec ou sans aspiration du thrombus
Les résultats portant sur le critère de jugement principal, la mortalité à 30 jours n'ont montré aucun impact
de la procédure
2,8 % dans le groupe avec aspiration du thrombus
comparé à 3 % dans le groupe avec angioplastie seule.
Nous avons donc un message très clair dans l'essai TASTE, nous avions posé
une question très simple, est-ce que l'aspiration du thrombus sauve des vies?
et la réponse a été très claire, non elle ne le fait pas
Donc 2 essais, des messages très clairs, mais comment devons nous les interpréter ?
nous allons commencer par discuter de l'essai PRAMI, car nous savons
que pour tout essai arrêté prématurément, nous devons être très vigilants,
ce n'est pas un essai très large
Marco, c'est à vous, comment interpréter PRAMI, est-ce la stratégie
utilisée actuellement ?
Oui Keith, je pense que c'est un point très important
l'étude devait inclure 600 patients mais finalement
ils n'ont été qu'environ 450,
nous avons donc actuellement très peu d'évènements et il est important de souligner
que la stratégie employée
était la dilatation de l'artère non-occluse
en même temps que l'intervention pour STEMI
ou aucune procédure pour les vaisseaux non impliqués, ce ne serait pas ce que
les cliniciens
feraient, c'est à dire une procédure par étape
Ok, donc c'est un traitement conservateur contre tout faire en même temps
plutôt qu'en réaction au stade de la maladie ou même de la présence d'ischémie
Exactement, il n'y a eu que 2 stratégies sur 4 possibles évaluées durant cet essai
et il est important de savoir qu'un autre essai beaucoup plus large,
l'essai COMPLETE, qui devrait inclure près de 4 000 patients
posera la même question, je donc pense que ces résultats sont très
importants mais je dirai qu'ils pour le moment encore générateurs d’hypothèses
Ok, Peter c'est aussi votre interprétation ?
Oui, je suis entièrement d'accord, mais je pense aussi que nous devons nous rappeler
que cela questionne les recommandations actuelles de niveau IIa
qui sont de se concentrer uniquement sur l'artère occluse
Donc, je pense que c'est une question provocante
Pour contredire les recommandations, nous devons réellement et nous le disons tous les 2,
avoir des preuves sérieuses
Exactement, et il y a d'autres essais en cours
j'attendrais les résultats des essais positifs plus larges actuellement en cours
les essais COMPLETE et PREMULTI qui font partie du programme DANI 3
Donc même s'il y a un résultat
significatif avec beaucoup de 0
pour la mortalité cardiovasculaire et l'IdM, Ne sommes nous pas trop conservateurs ?
peut être
Le futur le dira - Ok Vous n'obtiendrez rien de plus de moi
Alors, Barbara, passons au sujet suivant
TASTE, quel essai, quelle manière imaginative d'examiner les registres
utiliser les registres au lieu de juste examiner ce qui se fait en pratique
et également faire quelque chose
de mieux et de moins coûteux, quelle merveilleuse chose,
ce qui me trouble ce sont les résultats
mes collègues montrent tout le temps des photos de tous les débris
qu'ils aspirent
un cardiologue se sent bien en pensant à tout ce qu'il a retiré,
pourquoi est ce que cela n'aide pas le patient ?
Je pense que par le passé nous nous sommes fiés
là encore sur des essais très réduits, je pense que la discussion que nous venons d'avoir
est vraiment pertinente
pour l'essai TASTE, et, c'est assez intéressant,
je pense que les registres avaient déjà émis un signal si on les examine rétrospectivement,
dans les registres
ils avaient constaté que l'aspiration du thrombus n'était pas favorable
pour le patient et en conséquence, ils ont entamé un vaste
essai clinique avec des critères de jugements principaux solides, c'est comme cela que cela devrait être fait
Mais localement, dans les artères,
ceux d'entre nous travaillant sur les artères coronaires
savent que souvent on ne peut prédire les résultats,
vous ne pouvez pas toujours prévoir si vous pourrez aspirer ou non
un thrombus, quelques fois vous pouvez même le pousser plus loin
dans l'artère et créer une embolie distale, un bon résultat de cet essai est qu'au moins
cela semble sûr
Exactement, pas d'AVC, pas d'excès d'AVC, n'a été rapporté
dans la méta-analyse précédente
Oui mais c'est un peu contraire à l'intuition, j'aurai pensé
que l'enlever
aurait entraîné un avantage, mais clairement
ce n'est pas le cas
De nouveau, concernant l'aspiration du thrombus en routine, sûrement nous
pouvons dire que cette aspiration en routine ne fonctionne pas
Que cela puisse marcher dans une certaine population de patients
la question reste posée Dans ce domaine il y a un autre large essai
en cours, l'étude totale étant approximativement de même taille
mais pour moi, il est difficile d'envisager que cela puisse
contredire les résultats de l'étude actuelle Donc nous avons une étude
plus large que la somme de toutes celles ayant été menées à ce jour
... et c'est la seule à évaluer les évènements cliniques
...cela va t'il modifier les recommandations ? Je vous pousse dans vos retranchements
Oui cela devrait Nous aurons
de nouveaux sujets à aborder nous devrons réécrire les recommandations
dans la nouvelle édition des recommandations STEMI
l'aspiration de routine ne serait donc plus recommandée
Oui, dans certains cas, ce serait sûr. Dans quels cas ?
Je ne sais pas car si vous regardez l'analyse par sous-groupe
aucun sous-groupe n'en bénéficie en particulier
J'ai été très surpris de voir que l'artère coronaire droite qui a
ce large second segment, qui habituellement, pour ceux d'entre nous pratiquant l'angiographie
présente beaucoup de thrombi
sans réelles branches latérales, et même en cas d'occlusion de l'artère coronaire droite,
aucun effet du tout Attendez un moment, nous avons regardé les critères à 30 jours
la première fois que nous avions examiné les études de reperfusion, au moment de
ces études de reperfusion, il n'y avait aucun avantage à 30 jours.
Serais ce trop tôt ? Il est difficile d'envisager un effet bénéfique
sur la mortalité à plus long terme
et je pense que l'autre chose importante dans cette étude est que nous ne pouvons pas dire
que les patients étaient sélectionnés car
60 % de tous les patients
présentant un STEMI en Suède au moment de la phase de recrutement
ont été inclus, en fait il s'agissait de patients consécutifs
Je pense que les données sont très solides et l'aspiration de routine
du thrombus ne peut être recommandée Mais la mortalité est très faible
chez les patients non randomisés la mortalité était de 10 %
alors qu'ici elle est de 3 %
En fait, près de 12 % Il y a donc une grosse différence, cela n'arrive pas pour tous les patients
Mais il est difficile de faire mieux Je veux dire inclure 60 % de tous les
patients du pays présentant un STEMI
on ne peut pas surpasser cela
Dites-moi, quels essais standards auraient déjà inclus 60 % de tous les patients possibles
Non seulement cela, mais
leur taux de suivi était de 100 %
oui, c'est merveilleux
Nous avons ici un paradigme pour les essais cliniques du futur
ACCOAST a randomisé 4 333 patients au moment
du diagnostic d'un syndrome coronaire aigu sans élévation de ST soit pour recevoir un pré-traitement
par prasugrel 30 mg ou placebo, 24 heures avant d'aller en salle d'angioplastie
En fait, les résultats montrent qu'il n'y a aucun bénéfice avec ce pré-traitement,
absolument aucune
différence en termes de résultats entre les groupes pré-traitement et pas de pré-traitement
et qu'il y a un prix à payer pour ce pré-traitement, c'est un excès de
saignements majeurs, deux fois plus de saignements majeurs
Peter, un résultat contraire à l'intuition, un pré-traitement
avec un inhibiteur de p2y12 efficace,
aucun bénéfice, plus de saignements, pourquoi ?
Très provocant, car c'est fait actuellement
en routine dans beaucoup d'établissements
ce pré- traitement, nous avons donc ici un large essai ne montrant absolument aucun bénéfice.
Bien, je pense qu'en discutant de cela
nous devons considérer qu'il doit y avoir une interaction entre les 2,
je pense que c'est la problématique du prasugrel,
un antagoniste puissant de p2y12 administré tôt et une
intervention plutôt rapide alors que le médicament est déjà entré en action
et est déjà efficace Ainsi cela
à mon avis, explique les saignements Ok, donc nous pouvons penser que peut-être le temps de pré-traitement
n'était pas assez long pour en voir les bénéfices
mais ce risque, vous pensez que le risque est une interaction
entre le prasugrel et d'autres facteurs qui influencent la coagulation
je spécule, car ces patients ont, bien entendu
reçu de l'héparine
donc c'était un traitement
anticoagulant et antiplaquettaire plutôt agressif
avec une intervention précoce. Nous avons déjà observé cela, mais
c'est loin, nous avons vu dans certains essais, il y a longtemps, que si vous faisiez
des pontages précoces sur des patients avec un syndrome coronaire aigu
que vous pourriez ne pas obtenir les meilleurs résultats
Mais en fait le problème c'est que les saignements ne sont pas
tellement des saignements liés à l'intervention, ce à quoi
on s'attendrait, mais surtout
des saignements gastro-intestinaux et d'autres saignements internes ce qui reste à expliquer
Donc ce ne sont pas des saignements au point d'accès, ce sont des saignements systémiques
cela supporte le point de vue de Peter disant que cela pourrait être une interaction avec
les anticoagulants
mais, vous savez, les cardiologues qui nous écoutent,
doivent se dire, Ok, nous ne devrions pas donner du prasugrel tout de suite
mais que se passe t'il si nous utilisons le ticagrelor ?
Bon, je pense qu'il y a un message clair ici,
cela n'a pas été évalué, mais je pense que nous ne devrions pas
changer de stratégie chez les patients avec un syndrome coronarien aigu
sans élévation de ST
mais plutôt continuer à pré-traiter avec le ticagrelor car il a été
clairement montré dans l'essai PLATO
qu'il avait un effet bénéfique, donc je pense que cela devrait être la stratégie à employer
Même si cela n'a pas comparé
le pré-traitement contre administration pendant l'angioplastie ? Je suis d'accord, cela n'a pas été évalué mais
cela serait plus conforme aux pratiques cliniques
actuelles quotidiennes
les patients, sans élévation du segment ST lorsqu'ils sont hospitalisés,
habituellement, dans la grande majorité des pays européens, même ceux disposant du plus de ressources,
attendent 1, 2 ou 3 jours avant d'être transférés au laboratoire de cathétérisation cardiaque
Je pense à ces patients s’ils sont dans une partie du monde où l'on utilise encore du
clopidogrel
et que le patient a été diagnostiqué à l'arrivée,
est-ce qu'ils devraient attendre jusqu'à l'entrée au cathlab ou être traités dés que le diagnostic est posé ?
Très provocant, avec le clopidogrel, qui sait, nous n'avons aucune donnée
il y a une
méta-analyse récente qui suggère également qu'avec le clopidogrel
il n'y a pas de bénéfice important
avec le pré-traitement Mais même avec le ticagrelor
Donc en fait, cette étude remet réellement en question l'indication de classe I
pour le pré-traitement Mais il reste à déterminer
si une plus longue période de pré-traitement
serait bénéfique, donc en fait cet essai ne reflète pas les pratiques
cliniques actuelles car dans cet essai
il fallait faire une coronarographie dans les premières 24 heures
et donc le temps médian d'administration avant l'angiographie
n'était que de 4 heures
qu'un autre résultat puisse avoir été obtenu après un délai plus long
reste une question ouverte
Marco, c'est un point très important car vous devez aussi prendre en considération
dans cet essai
que même les patients qui ont été dilatés n'en ont retiré
aucun bénéfice, c'est pourtant ce que l'on aurait pensé, pour un patient avec un
pré-traitement précoce,
un syndrome coronaire aigu, suivi d'une angioplastie
alors que le prasugrel, dans le passé,
là où le prasugrel avait bien montré son efficacité, ce serait une sorte de "lieu béni"
la population idéale, mais même dans cette population, vous n'avez rien vu
Peut-être que le message à retenir c'est qu'en
attendant l'angioplastie, où il y aura besoin d'un traitement antiplaquettaire
et anticoagulant efficace, nous ne savons pas exactement quoi faire comme pré-traitement
nous savons que la stratégie PLATO a fonctionné, mais c'était toute la stratégie de traitement testée
et votre message à retenir c'est que si actuellement
vous commencez à traiter dés le diagnostic
avec du ticagrelor ou même du clopidogrel
ne changez rien C'est mon message à retenir
Mon autre message à retenir serait, que si vous allez le même jour en salle de cathétérisation
285 00:16:40,649 --> 00:16:44,149 ne pré-traitez pas votre patient Ok, et alors quoi lui donner ?
Rien Rien du tout?
De l'aspirine, un anticoagulant, mais pas d'antagoniste de p2y12
jusqu'à ce qu'il soit en salle de cathétérisation si vous y aller le même jour
le jour suivant, on ne sait pas
Donc, bonne nouvelle, la vie devient plus simple
Surtout pour les chirurgiens, les chirurgiens vont aimer
nous devons être amis avec nos chirurgiens
Nous aurons quelques données sur le pré-traitement avec
le ticagrelor dans l'essai en cours ATLANTIC
mais ce sont des patients STEMI, pas du tout la même population
c'est une cohorte différente, plus jeune
peut être moins susceptible de saigner, si on considère l'âge
Donc regardez ça pour le futur
Bien, Barbara, nous allons passer à la partie suivante
La partie suivante concerne les recommandations
nous n'allons pas revoir en détail les 4 recommandations qui ont
été présentées au
congrès mais nous verrons quelques brèves informations que nous discuterons après
donc si nous pouvions commencer par la vidéo sur les recommandations
Les mots clés seraient convivial,
simple et pratique
pour atteindre cet objectif de simplification et pour être
vraiment pratique, nous avons basé la classification sur
l'ECG, en fait la présentation clinique
Si vous regardez les recommandations précédentes il y avait deux objectifs
A présent, la valeur cible de la pression artérielle systolique est de 140 mmHg
pour presque tous les patients, pour la pression diastolique la valeur
cible est 90 mmHg sauf pour les diabétiques
où la valeur cible est 85 mmHg
Il y a quelque chose de nouveau
avec ces tables qui permettent au médecin d'évaluer
la probabilité prétest, selon cette
probabilité, vous faîtes un test ou non
et le test que nous mettons en avant est l'imagerie de stress
Le message le plus important est que le traitement et la gestion des diabétiques avec
une pathologie cardiovasculaire doivent être individualisés
ceci implique une nouvelle individualisation du contrôle glycémique qui est maintenant
moins étroit mais toujours nécessaire pour prévenir les complications microvasculaires
Nous commençons par vous Silvia, beaucoup de patients insuffisants cardiaques ont une fibrillation auriculaire
mais les bénéfices d'une resynchronisation cardiaque chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire
ne sont pas si clairs, plutôt mitigés
donc les éléments de ces nouvelles recommandations, Pensez-vous qu'ils reposent
sur des preuves fortes ?
Bon, je pense que vous abordez un point très important et je pense que
ces recommandations permettent
d'apporter une réponse claire sur sur la façon de gérer
ces patients
même si nous devons garder en mémoire que les résultats d'un ou plusieurs essais cliniques randomisés
ne sont pas disponibles
ainsi, l'une des raisons pour laquelle la fibrillation auriculaire associée à l'insuffisance cardiaque
a rendu un peu compliqué
l'évaluation de l'impact de la resynchronisation cardiaque
semblerait être liée, et ces recommandations sont vraiment très détaillées pour
prendre cela en compte, et sont étayées par des preuves publiées dans la littérature,
au fait qu'on ne peut capturer complètement la stimulation biventriculaire
et que c'est réellement considéré actuellement
comme un facteur clé d'efficacité
donc, nous disons maintenant en lisant ces recommandations que nous devons
obtenir autant que faire se peut 100 % de capture ventriculaire
à tel point qu'il y a même une recommandation pour
l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour s'assurer qu'il y a bien
cette capture complète
cette recommandation est de classe 2a, illustrant l'absence
d'essai clinique randomisé mais indiquant également
qu'il existe beaucoup de larges études pour l'étayer
et dans cette optique il est important de mentionner que l'étude CERTIFY
menée par Maurizio Gasperini a été présentée à l'ESC, une nouvelle étude
et cette étude confirme bien que les patients souffrant d'insuffisance cardiaque
et de fibrillation auriculaire permanente
qui ont ablation de la jonction du nœud AV
et une resynchronisation cardiaque ont les mêmes résultats que les patients en rythme sinusal
tandis que les patients avec insuffisance cardiaque et fibrillation auriculaire
qui prennent des médicaments pour contrôler leur fréquence cardiaque ont un
taux de décès presque 2 fois plus élevé c'est donc je pense un point très important,
directement orienté vers la focalisation vers une
stimulation permanente et efficace, et
et d'envisager une ablation du nœud AV C'est trop beau pour être vrai
avoir des patients souffrant de fibrillation auriculaire qui auraient le même pronostic que les patients
ayant un rythme sinusal
Oui, nous devons étayer cela avec
des preuves plus solides mais c'est encourageant si on considère
que ces patients sont très symptomatiques
et qu'ils constituent au moins 25 % de la population des insuffisants cardiaques
c'est loin d'un petit nombre
Frank, vous désirez commenter? Je pense que vous avez entièrement raison
Il y a là un énorme potentiel ce sont des patients très symptomatiques
un quart de nos patients insuffisants cardiaques ont une fibrillation auriculaire
au cours de leur maladie il y a donc un énorme potentiel
et je ne comprends pas pourquoi nous n'avons pas encore vu d'essais cliniques à ce sujet
nous avons déjà un superbe acronyme pour cet essai "CRT in afib"
Je pense que nous devons le faire et nous avons été très intéressés par
votre nouvelle approche des essais cliniques
il y a besoin d'initier un essai pour répondre à ce problème
car je veux voir passer cette recommandation du niveau 2a à 1a
car c'est une procédure invasive, il y a des effets secondaires
ces patients ont déjà 4, 5, 6 ans de vie avec leur maladie
avec tous les effets secondaires que cela implique
et c'est aussi coûteux, je voudrais donc pouvoir baser cela sur une indication de niveau 1a
reposant sur une étude clinique
que sur une 2a, ce sont de bons essais que nous avons vu
mais pas assez puissants pour nous donner une réponse définitive
et le fait est aussi que nous rendions une personne dépendante d'un pacemaker
à vie est
une décision importante, donc il faut avoir des preuves solides, nous ne pouvons faire l'économie
d'un essai clinique à ce sujet
Donc, toujours au sujet des recommandations parlons des
nouvelles recommandations sur l'hypertension
il y a une approche plus conservatrice sur les niveaux de pression artérielle à atteindre
ce qui devrait rendre beaucoup de cardiologues heureux
mais que cela soit également bon pour le patient,
vous voudrez peut-être le commenter une autre chose très intéressante
est cette emphase renouvelée
sur le fait de débuter pour les patients à risques élevés et souffrant d'hypertension sévère
par une bithérapie et ma question serait
bien, si vous avez déjà décidé qu'ils sont à risques élevés
et qu'ils ont besoin d'une intervention plus agressive pourquoi
ne pas rajouter également une statine
et arrêter cette démarche par étape très coûteuse
de soins primaires, pouvons nous encore nous le permettre ?
Tous des points excellents, Barbara Comme je l'ai souvent répété
je suis un fan de football et j'ai appelé cela le 'coming home" de l'hypertension en cardiologie
et en fait, nous les cardiologues avons poussé pour cela
sommes heureux de ces nouvelles cibles
140 sur 90, juste en dessous c'est bien
Quand nous forcions à 120/80 et que nos patients ne pouvaient plus le supporter
nous savions instinctivement que cela ne convenait pas aux patients coronariens
Tout cela c'est du passé grâce à l'essai ACCORD
Donc, je suis très heureux avec
ces recommandations plus conservatrices, moins agressives
juste au-dessous de 140 c'est parfait l'autre point que vous avez abordé
est également important je pense que maintenant nous pouvons
entamer chez le patient souffrant d'hypertension de stade 2
de manière tout à fait appropriée une bithérapie
au lieu d'utiliser ce que j'appellerais une monothérapie séquentielle
et perdre un temps inutile à essayer
d'atteindre l'objectif vous avez raison, mais la question est
et à mon avis, les recommandations étaient un peu trop conservatrices à ce sujet
du point de vue du cardiologue
quelle combinaison favoriser ?
avec quels médicaments ? et ces recommandations ont évolué
auparavant nous étions juste obsédés par les chiffres je pense que juste abaisser la pression artérielle
ce n'est pas suffisant
ce sur quoi nous les cardiologues avons poussé, et on y arrive
c'est que nous voulons voir la baisse de pression artérielle se traduire
en bénéfices significatifs pour le patient
nous devons non seulement baisser la pression artérielle, mais aussi réduire les infarctus,
améliorer la survie, réduire la mortalité et cela n'a pour le moment été démontré
qu'avec les IEC, c'est pourquoi je pensais personnellement
qu'il devrait y avoir un message plus fort à ce sujet dans les recommandations
mais la discussion reste ouverte
Je suis contente que la réduction de la pression artérielle soit mise en avant et soit prioritaire
même si je suis moi aussi cardiologue
l'autre chose, qui amène les cardiologues et les interventionnistes
dans
le domaine de l'hypertension ce sont les données
sur la dénervation rénale donc, il y a eu des données de suivi présentées au congrès
et, comme d'habitude, elles semblaient fantastiques
et puis il y a les données sur la pression artérielle ambulatoire
elles semblent moins excitantes, peut être
le niveau de baisse de pression artérielle obtenue en monothérapie
et puis beaucoup de variabilité qui indique que peut-être
il y a beaucoup de non-répondeurs
c'est donc une technique qui a été activement adoptée dans toute l'Europe
et je me demande si cela
passerait le "test de grand-mère", le feriez vous à votre propre grand-mère ?
Bien, la question serait plutôt de le faire à ma belle-mère
non, j'entends bien
mais sérieusement, c'est quelque part entre espoir et engouement
comme l'a déjà dit Silvia pour la resynchronisation et la FA
nous avons besoins d'essais cliniques et juste réduire la pression artérielle
n'est pas suffisante
nous devons nous éloigner des chiffres et considérer l'impact des traitements
je veux voir mes patients souffrant d'HTA résistante, après dénervation rénale,
vivre plus longtemps et mieux mais nous n'en sommes pas encore là, ces essais
arrivent
en attendant, c'est entre espoir et engouement
mais je suis d'accord avec vous, nous devons également
mieux traiter nos patients avec hypertension artérielle résistante
ils ont besoin de ce que j'appelle l’ACDC, c'est à dire un IEC,
un antagoniste calcique, combinés à un diurétique, leur "autoroute"
pour les sortir de l'enfer
de l'hypertension artérielle résistante, et soyez sur qu'ils aient les bons médicaments
et c'est bien ce que disent les recommandations, et une fois qu'ils sont bien traités
alors ils peuvent considérer que la dénervation rénale est un
traitement prometteur, c'est ce que c'est,
ils prennent leurs médicaments et d'aucune manière ils ne peuvent être appelés
non-observants, et bien nous préférerions vous soigner par dénervation rénale
car ainsi nous réduirons la pression sanguine mais nous ne savons pas si nous réduirons aussi
l'infarctus et les autres complications CV nous devons faire
plus d'essais cliniques, c'est le slogan souvent répété que j'ai retenu de ce congrès,
des essais cliniques, nous avons besoin de plus d'essais cliniques
Mais il y en a déjà en cours dans ce domaine il y a bien sûr SIMPLICITY 3
Mais, il y a maintenant
beaucoup d'utilisation hors indications et nous devons être très prudents
autrement nous allons tuer ce traitement très prometteur
c'est spectaculaire, c'est intéressant, passionnant, je l'adore mais
nous devons être prudents et faire les études d'abord être prudent, je suis d'accord avec vous
Donc, nous avons ici des messages très importants
Nous allons maintenant aborder la maladie coronarienne stable
ce n'est pas aussi spectaculaire que la dénervation
mais comment évaluer un patient en cas de suspicion
de maladie coronaire stable c'est très important
Geneviève, les nouvelles recommandations ont déclassé
les anciennes approches Que devons nous faire ?
Bien, c'est un point très intéressant que dans ces recommandations on insiste
sur la probabilité pre-test et il est maintenant très important
de déterminer le type de test
pour le patient ayant une probabilité pré-test
intermédiaire, c'est donc le premier point à considérer
ensuite la communauté de l'imagerie sera probablement contente de savoir
que, même
si le test d'effort reste une option
on doit lui préférer, et c'est clairement indiqué dans les recommandations
d'utiliser l'imagerie et un autre point très important abordé
dans les recommandations c'est
de faire attention aux radiations liés à
cette imagerie, c'est important
particulièrement dans le contexte de sujet jeune
Donc imagerie et réduction des radiations
Un autre point intéressant pour la communauté de l'imagerie
est que, pour la première fois, apparaissent dans ces recommandations
pour la détection des maladies coronariennes
de nouvelles technologies comme le tissue doppler et l'imagerie de stream
afin de démasquer des anomalies très fines
que vous ne pouviez pas détecter en regardant la fonction myocardite régionale
c'est également une information importante
Sanjay, vous êtes un expert du
suivi des athlètes, de l'exercice, sous tous leurs aspects, vous testez beaucoup de personnes
qui auraient peut être
une maladie coronaire
quelle est votre interprétation et comment devrions nous procéder?
Bien, je pense que les patients à faible risque ou qui ont une probabilité pré-test entre 10 et 21 %
devrait probablement faire une mesure des calcifications coronaires au scanner
C'est un bon test d'élimination et grâce aux progrès accomplis en radiologie,
nous avons pu démontrer que le niveau de radiation reçue était minime
et cela permet d'éviter le besoin d'antiplaquettaires et de
statines, donc mon message serait que si le score calcique est de 0
c'est la fin de l'histoire chez les patients à faible risque mais le problème est que si vous
avez des calcifications coronaires
nous revenons à la même stratégie, c'est à dire à l'imagerie,
l'imagerie de stress, Geneviève, parlez nous des compétences
pour maintenir la qualité d'interprétation de l'écho
Bien, il très important au laboratoire d'écho d'être reproductible dans l'analyse
d'avoir les compétences pour effectuer les tests d'effort et le mieux serait
d'utiliser des tests d'exercice et cela est bien indiqué comme test de préférence dans les
recommandations
mais vous devez aussi faire en fonction
Des tests disponibles dans votre institution et des compétences présentes dans
votre centre
Donc l'imagerie durant le test d'effort serait probablement préférable
mais probablement le test le plus simple à effectuer est l'échographie de stress à la dobutamine
très largement employée
dans beaucoup d'institutions Mais, je pense que le message à retenir
pour la communauté
c'est qu'il y a un vrai problème à la fois de sensibilité et de spécificité
concernant ce qui se faisait auparavant
avec le test standard d'ECG d'effort sur tapis roulant
et ce n'est pas suffisant à notre époque, vous êtes bien d'accord?
Oui, je suis d'accord, mais je pense que nous
pouvons améliorer la sensibilité
en développant les compétences
du médecin qui pratique l'imagerie
Ce que je disais concerne l'ECG d'effort
Nous devrions mentionner une population particulière
que sont les femmes, c'est une population qui mérite une attention particulière
car la présentation de la maladie coronaire et les symptômes
y est parfois difficile
et c'est dans cette population
que les résultats du test d'effort peuvent conduire à de fausses conclusions
C'est vrai également pour les patients plus âgés
Si je devais faire la synthèse
de ce qu'est le rôle de l'imagerie multimodalité dans
la sélection des patients que pour le TAVI
je dirais que l'imagerie multimodalité joue un rôle central
la première technique d'imagerie à utiliser est l'échocardiographie
parce qu'elle va vous indiquer si le patient a une sténose aortique sévère
et également s'il y a d'autres facteurs qui peuvent influencer vos résultats comme
par exemple
une mauvaise fraction d'éjection ou une
pathologie valvulaire associée et après, vous allez avoir besoin du scanner
pour affiner la sélection de la taille de la prothèse, toujours en procédant étape par étape
Je ne pense pas que l'usage de cette approche d'imagerie multimodalité
ait augmenté le nombre de patients candidat à ce traitement mais
plutôt qu'elle a permis d'améliorer les résultats du traitement eux-mêmes
Donc, quelques messages concernant l'imagerie modalité et, ce que j'en retiens
c'est que nous ne faisons pas tous les tests à tout le monde
nous procédons étape par étape, Geneviève c'est bien votre approche ?
C'est clairement mon approche et cette
présentation l'illustre parfaitement
Je pense que nous devons évoluer vers une sorte d'imagerie diagnostic personnalisée
pour chaque patient, et surtout
que dans le heart team, ou devons ajouter
les compétences de l'imagerie
à celle de l'intervention
et le TAVI l'illustre parfaitement
avec le besoin d'une sélection parfaite du patient, d'une sélection parfaite
du déroulement de la procédure et d'une sélection parfaite
de la bonne valve à implanter
donc, cela pourrait aider
à améliorer la sélection des patients,
les résultats de la procédure et
en termes d'organisation, c'est, je pense, le futur et la voie à suivre
d'avoir une équipe d'imagerie intégrée
afin de sélectionner la technique optimale
pour répondre aux bonnes questions Donc, nous avons maintenant intégré
le besoin du heart team et vous soulignez l'importance de l'équipe d'imagerie
Nous ne sommes pas en compétition mais nous voulons ce qui est le mieux pour le patient
Et je voudrais dire que
au sein de l'ESC, nous avons traité ce sujet très sérieusement en rassemblant
toutes les spécialités liées à l'imagerie dans une seule et même association
afin d'aider au développement du dialogue et d'éviter la concurrence
Je voudrais dire qu'en tant que cardiologue interventionnel
nous devons aussi procéder à un changement de réflexion
car au début, nous pensions que l'angiographie
apporterait toutes les réponses et en fait le TAVI en est l'exemple parfait,
cela n'a pas été le cas
et actuellement, si nous voyons maintenant une amélioration constante des résultats
l'imagerie a beaucoup à voir sur ce point
car les deux complications les plus importantes
du TAVI, les régurgitations paravalvulaires aortiques
et les complications au site d'accès peuvent être réduites
si le patient a été bien évalué avec les techniques d'imagerie multimodalité
Et j'irais même plus loin en disant qu'il y a beaucoup
d'autres domaines d'intervention
où la combinaison des techniques d'imagerie peut être très utile, pour trouver un traitement
de la cardiomyopathie hypertrophique,
des régurgitations mitrales et ainsi de suite
la notion du heart team
est clairement importante à prendre en considération
Ainsi, pour une intervention cardiaque structurelle, maintenant le spécialiste de l'imagerie
fait partie de l'équipe dans le cathlab Donc, des messages très clairs
Maintenant, Barbara, en plus des recommandations
il y eu 2 larges essais cliniques dans le diabète
présentés à ce congrès et on y réfléchit
Que faut-il faire de tout cela ? Je pense qu'il y une obsession sur les chiffres
comme d'habitude,
on se focalise sur un certain taux
d'hémoglobine glyquée en
espérant toujours que cela va réduire les complications macrovasculaires du diabète
Mais cela
n'est pas observé, non seulement cela, mais il y a
une suggestion d'impact négatif
Vous parlez de l'insuffisance cardiaque, Silvia ? Je parle bien de l'insuffisance cardiaque
et du signal dans l'essai SAVER-TIMI avec la saxagliptine
Donc, que devons-nous faire, Frank ? que devons-nous faire de ces larges études?
Bien, en diabétologie, ils sont,
comme le disait Barbara, probablement un peu trop obnubilés par tous ces chiffres
dans le passé, le diabétologue... Nous parlons bien glucose ?
Oui, ils parlaient probablement trop du glucose
ils étaient trop contents quant ils pouvaient abaisser un peu l'HbA1c
mon endocrinologue, en était satisfait.
mais est ce que cette baisse du glucose se traduit bien
par un bénéfice clinique réel ?
est-ce cela réduit les infarctus, les AVC, et la mortalité ? Ce n'est pas le cas
Les deux essais cliniques avec les gliptines présentés à l'ESC l'ont montré
Bien, l'endocrinologue sortirait de la pièce en disant, merveilleux
nous avons abaissé le glucose et nous n'avons pas fait de mal,
sauf pour l'insuffisance cardiaque, le cardiologue dirait
à quoi bon cette baisse de glucose si cela ne fait rien sur les infarctus, les AVC
ou la mortalité
et, même actuellement, si cela augmente l'insuffisance cardiaque.
donc, certaines personnes diraient, je préférerais abaisser ma glycémie
et ils ont considèrent cela plus important que l'insuffisance cardiaque.
Je pense
que nous devons recentrer un peu tout cela Mais les complications microvasculaires
sont également importantes et elles sont glucose-dépendantes Mais ceci reste à démontrer pour les nouveau DPP-4
C'est vrai, mais traditionnellement, on pourrait dire que
la baisse du glucose réduit les complications microvasculaires
Mais, alors, devons-nous dire que la glycémie n'est pas un bon marqueur biologique
pour ce qui concerne les événements macrovasculaires, cardiovasculaires ?
Bon, c'est peut-être Ok, mais en diabétologie je pense que nous devons leur dire,
hypertension, IEC En fait, je ne pense pas que ce soit Ok
Bon, je pense d'abord que le bénéfice le plus important vient d'un bon IEC
et ensuite d'une bonne statine, et la glycémie... Revenons un pas en arrière...
nous nous demandons si l'hémoglobine glyquée
est un marqueur des complications macrovasculaires.
cela n'en est pas un. Sanjay, vous connaissez bien ce sujet
Je ne le pense pas, il est légitime de dire
qu'un bon contrôle glycémique est certainement bénéfique
pour les complications microvasculaires
mais ces bénéfices sont encore à démontrer pour les complications macrovasculaires
En fait, je pense qu'il ne faut pas se focaliser sur le sucre
et probablement nous focaliser plus sur d'autres facteurs
de risques d'athérosclérose
car chez les individus à hauts risques, il y a des preuves que l'insuline,
l'insuline de longue durée action précipiterait un infarctus
du myocarde
et maintenant les glitazones et les gliptines ont été associées
à l'insuffisance cardiaque
Il semble qu'il y ait un effet de classe pour les hypoglycémiants
et le risque d'insuffisance cardiaque, quand vous regardez la pio et la rosiglitazone
et maintenant
nous avons vu cela pour une des gliptines de l'essai présenté
mais je suis d'accord,
l'HbA1c n'est probablement pas un bon
marqueur de risque, cela était souligné également dans l'éditorial du NEJM
et avec votre expertise de prévention, Sanjay
pour les patients diabétiques, en faisons-nous assez en cardiologie ?
C'est une bonne question, je pense que nous ne faisons pas
aussi bien que nous le devrions, nous nous sommes trop focalisés
sur les médicaments mais je pense que nous devons nous focaliser plus sur le syndrome métabolique
ce que nous ne faisons pas très bien en cardiologie et, je crois,
c'est mon sujet favori, bien sûr
que nous devons pousser ces patients à faire plus d'exercice
pour les aider à améliorer leur profil métabolique.
un petit peu, un peu plus, beaucoup ? Quelle quantité d'exercice ?
Bien, c'est un bon point, je dirais que s'ils marchent d'un bon pas
une heure par semaine C'est tout ?
Oui, ce n'est pas énorme. ils réduiraient leurs facteurs de risques
leurs risques de maladies cardiovasculaires de manière significative
sans mentionner la mortalité totale Et quelles sont les preuves ?
Il y a beaucoup de preuves, il y a des données qui remontent aux années 50
par Morris, qui ont été publiées dans le Lancet et des données plus récentes
basées sur 420 000 personnes-années, qui ont montré que pour chaque Met
d'exercice vous réduisez votre risque cardiovasculaire de 13 %
Donc, nous avons un vrai défi à relever pour appliquer cela à
la population la plus large
car les personnes en font moins C'est la meilleure prescription
que nous pouvons offrir à nos patients, c'est meilleur qu'une statine,
que tout le reste, que les appareils, que les interventions, c'est gratuit,
cela n'est pas un poids pour le système de santé ou toute autre
agence gouvernementale
Geneviève, vous prescrivez de l'exercice? Bien entendu,
d'abord, je commence par moi-même, plus de voiture, je marche
mais ceci dit, je pense à une information intéressante provenant
de modèles de souris
car cela vient étayer ce qui a déjà été dit, si vous avez
un modèle murin de cardiomyopathie diabétique
quand vous avez normalisé la glycémie,
vous avez quand même des anomalies fonctionnelles
d'un autre coté, quand vous avez ce modèle murin pour
l'exercice, même en vieillissant,
ils améliorent leur fonction cardiaque
avec l'exercice, donc ces souris nous aident beaucoup
Oui, c'est une image positive
RE-ALIGN est une étude de phase 2 dans laquelle les porteurs de valves cardiaques mécaniques
ont été randomisés pour recevoir du dabigatran ou de la warfarine
Nous pensions inclure 400 patients
pour cette étude de doses, mais en fait l'étude a été stoppée prématurément
à cause d'un excès d'évènements thrombotiques
et de complications hémorragiques
Il y avait clairement plus d'AVC thrombotiques
avec le dabigatran. Bien que ce soit une petite étude, une étude négative,
le message est très clair, vous ne devez pas prescrire
ce médicament chez les porteurs d'une valve mécanique
et probablement, si cette hypothèse est également correcte,
vous ne devriez pas prescrire un anti-Xa par voie orale
chez les porteurs d'une valve mécanique
Donc, Peter, le dabigatran est efficace pour la fibrillation auriculaire.
il fait mieux que la warfarine, aux doses élevées
dans les études de fibrillation auriculaire, mais ici, cela ne marche pas, pourquoi ?
Je pense que c'est certainement qu'en inhibant la thrombine
vous ne bloquez qu'une étape, donc je pense que le secret de ceci
et c'est aussi ce qu'on discuté les auteurs eux-mêmes,
que la warfarine agit sur de multiples voies de la
coagulation, non seulement la voie de contact
mais aussi celle du facteur tissulaire, je crois que c'est peut-être le secret
et je serais d'accord avec le Pr. Van de Werf, quand il dit que vous devriez être
prudent au sujet de l'effet possible, ou de l'absence d'effet
d'un inhibiteur du facteur Xa Donc, l'activation par contact
est vraiment une question importante Cela semble l’être pour les valves mécaniques
Avons-nous appris des sciences fondamentales? Bien entendu,
je suis toujours sur la défensive quand
certaines personnes disent que nous avons été mal orientés par les études chez l'animal
mais si vous lisez les articles, le risque était bien là chez les animaux,
nous devrions commencer à réaliser le même type d'études chez l'animal
en employant les mêmes méthodes rigoureuses que nous utilisons
actuellement pour les études chez l'homme, si nous voulons ensuite traduire ces résultats
en études cliniques Je pense que le risque était déjà présent
Mais il y a un message for ici, ne l'utilisez pas
chez les porteurs de valves mécaniques
cependant, dans la population présentant une fibrillation auriculaire
près de 20 % ont divers degrés de maladies valvulaires
et ils sont bien inclus dans ces populations
donc ce sont les valves mécaniques qui sont le facteur d'exclusion
Nous avons enrôlé 740 patients avec
insuffisance cardiaque sévère et après inclusion
et implantation d'un défibrillateur ou d'un dispositif de resynchronisation cardiaque
les patients ont été randomisés entre suivi standard
ou suivi par télésurveillance
Après un an, la télésurveillance
montrait un impact significatif sur le critère de jugement principal, le score PACI
avec une mortalité totale significativement plus basse,
3 % contre 8,2 % dans le groupe témoin
Nous pouvons faire quelque chose pour les insuffisants cardiaques en utilisant cette technologie
il faut seulement bien le faire,
nous avons besoin d'un haut niveau d'automatisation,
la télésurveillance l'a, nous avons besoin
de délais courts et de bons flux d'informations
et nous avons besoin d'une bonne chaîne de communication
vers le patient, pour qu'il soit bien informé que quelque chose est en train de changer
Nous voulions démontrer que la
resynchronisation cardiaque était bénéfique pour les patients présentant une dyssynchronie mécanique
et un QRS étroit
809 patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec un QRS inférieur à 130 millisecondes
et une dyssynchronie mécanique évaluée par échocardiographie
ont été inclus dans l'étude Echo-CRT, Un défibrillateur a été implanté
chez tous les patients qui ont été randomisés en CRT ON versus CRT OFF
Cette étude a été stoppée prématurément pour manque d'efficacité et risque potentiel de nuire
avec un taux de mortalité plus élevé
dans le groupe resynchronisé
Nous avons trouvé une augmentation surprenante de la mortalité toute cause, p = 002
et avons montré que c'était une augmentation de la mortalité cardiovasculaire
qui était responsable de cette augmentation de mortalité totale
Ce que nous avons pu montrer et démontrer aujourd'hui c'est qu'il y n'a certainement 819 00:48:32,230 --> 00:48:38,490 pas de bénéfice à la resynchronisation chez les patients ayant un QRS étroit, que le défibrillateur implantable était le traitement approprié
pour ces patients
De nouveau, des messages très clairs Alors, Frank, est ce que la télésurveillance
des patients souffrant d'insuffisance cardiaque est maintenant à la pointe du progrès ?
Bon, pas encore tout à fait, nous devons attendre la publication complète
mais c'est enfin de bonnes nouvelles sur le front de la télésurveillance
et, finalement, un peu de lumière au bout du tunnel.
Qu'est ce qui rend ces résultats différents de ceux des essais précédents qui ont échoués ?
Et bien, il y a un automatisme dans ce dispositif de télésurveillance
et le patient n'a vraiment rien à faire, l'observance est donc de
100 %
En fait, il déclenche une alarme chez ceux qui
surveillent le patient et qui va déclencher une intervention
et c'est, en fait, exactement
ce que je ne sais pas encore dans cet essai, et que nous devrions apprendre dans l'article
qui, on l'espère, devrait être publié bientôt, est ce qui a déclenché
l'événement, était-ce la fibrillation auriculaire ou quoi que soit d'autre
et qu'est-ce qui
a été réellement fait, quel type d'intervention a été mise en place
ce qui les a aidés à réduire les évènements d'une manière aussi remarquable
840 00:49:45,880 --> 00:49:49,359 Donc, ce n'est pas donc pas encore le dernier cri mais c'est un dispositif très intéressant,
très prometteur, cela a l'air spectaculaire
mais je pense que nous devons attendre la publication de l'article final
pour voir cela, mais alors nous aurons 2 études négatives et 1 positive
mais cela arrive, ils deviennent de plus en plus sophistiqués, bien meilleurs
Donc ECHO-CRT, je pense que nous pourrions enlever le Echo du titre
car il s'agit d'une étude qui prouve la disparition de l'imagerie
pour la stratification de ces patients, tout est lié au QRS
Cela me fait mal, Barbara,
mais je pense que ce c'est ce que les résultats montrent, sûrement
L'autre chose qui est un petit peu troublante c'est la mortalité
une augmentation de la mortalité
qui n'est pas associée à une augmentation des hospitalisations
suggérant peut-être des décès par arythmies
ou d'autres formes de mort subite dans ces populations, comment l'expliquez-vous ?
ou est-ce que vous pensez que ce sont juste
des résultats qui doivent être confirmés ?
Ce sont d'excellents points, très intriguants, Barbara
quand Johannes et moi avons conçu cet essai,
c'était en 2007, il y a longtemps, beaucoup de personnes nous ont dit
que la grande majorité des patients avec un QRS étroit
présentaient des signes échographiques de dyssynchronie, il s'agit d'études monocentriques
avec beaucoup d'utilisation hors indication, 1 sur 5
1 sur 5 des dispositifs de resynchronisation ces dernières années l'a été chez des patients avec un QRS étroit
donc il y avait un rationnel très fort, et maintenant nous refermons ce chapitre
Il faudra une évaluation définitive des évènements majeurs
et c'est une fois encore, ce que Silvia a déjà dit pour la fibrillation auriculaire, ici nous l'avons montré
nous devons faire de larges essais cliniques, avant cela nous ne savons pas,
et avec Echo-CRT, nous avons fait un essai de bonne puissance
115 centres dans le monde entier nous avons clos le chapitre et cela me fait mal
car ces patients sont nombreux, ils constituent la majorité des insuffisants cardiaques et nous n'avons plus d'autres options
ils ont un pronostic plus grave que celui du cancer, et je suis triste de ne pouvoir leur offrir la resynchronisation
car nous ne devons pas oublier une chose, la resynchronisation cardiaque sauve des vies
et nous la sous-utilisons même chez des patients ayant une indication claire
avec un QRS large, nous avons également appris une autre chose de l'essai Echo-CRT
l'ECG est de retour, l'écho est sur la touche, c'est l'ECG qui gouverne
Donc, 130 millisecondes c'est le guide ?
Bon, 120 nous le savons
car les QRS étaient étroits dans notre étude, le QRS moyen était de 105
alors en dessous de 120, c'est clairement fini
au-dessus de 120, c'est toujours une une indication Ia
n'oubliez pas que dans CARE-HF, le QRS moyen était
autour de 150-160, c'est une preuve claire mais là encore, nous ne faisons pas
assez de resynchronisation cardiaque nous devrions en faire plus.
L'étude "biomarker in cardiology 8" était une étude de process,
une étude prospective randomisée
dans laquelle nous avons évalué un biomarqueur, la copeptine
Dans l'étude BIC-8, 902 patients
avec suspicion de syndrome coronaire aigu mais
avec un dosage initial de troponine négatif ont été randomisé
soit dans le groupe process expérimental avec dosage additionnel de la copeptine
dans leur prélèvement sanguin initial soit dans le groupe process standard
Nous avons pris les évènements majeurs comme critère de jugement principal
Quand nous avons regardé le taux d'évènements CV majeurs majeurs à 30 jours
nous avons trouvé que ce taux était quasiment identique dans les deux bras
5,5 % dans le groupe standard et 5,4 % dans le groupe copeptine
En comparant les deux bras de l'étude, le standard et celui avec dosage de copeptine
nous avons vu que 66 % des patients du bras copeptine avaient directement quitté
les urgences
comparé à 12 % de ceux du groupe standard
Donc Peter, un message clair ? Je le pense, bien
qu'il s'agisse d'un essai plutôt petit, mais finalement je pense que nous avons
réellement un biomarqueur prometteur
rappelez vous combien de biomarqueurs n'ont pas
atteint ce stade, je pense que c'est prometteur et je pense aussi que le lien entre
la troponine et
la nécrose myocardique et la copeptine et
les mécanismes de l'insuffisance cardiaque est intriguant
Un critère d'exclusion précoce, c'est clairement important, pour une forte proportion de patients
et les recommandations actuelles sur la troponine à haute sensibilité,
0 en 3 heures, maintenant, nous avons un nouvel acteur Je suis d'accord
Les cardiomyopathies génétiques en particulier
peuvent être liées à un grand nombre de
mutations génétiques différentes, une façon de surmonter la difficulté
de développer des milliers de molécules différentes, est l'utilisation d'une classe de molécules
appelée chaperonnes
ces molécules chaperonnes vont fondamentalement masquer
la mutation, non pas la corriger génétiquement,
mais la masquer en termes de conséquences fonctionnelles
Ainsi, le gène de la mélusine a été introduit par un vecteur
viral associé à l'adénovirus chez des souris atteintes de cardiomyopathie génétique
Ce que nous avons trouvé, c'est, en fait,
que les souris, les souris non traitées, avaient développé comme prévu une cardiomyopathie
mais qu'après traitement avec ce gène de la mélusine
ces souris avaient gardé des fonctions normales
pendant une très longue période
Une idée intéressante pour les cardiomyopathies, mais la thérapie génique a déjà eu
ses hauts et ses bas ces dernières années, et maintenant elle est de retour,
presque en clinique Que pensez-vous, Silvia, que la thérapie génique
puisse offrir que la thérapie classique ne peut pas ? Vous avez raison, la thérapie génique a débuté
par des résultats négatifs, principalement car les vecteurs utilisés
n'étaient pas appropriés Maintenant, avec le développement
de nouveaux vecteurs tissu-spécifiques, je pense que nous voyons des progrès
beaucoup plus rapides, par exemple, Glybera est la 1ère thérapie basée sur
un vecteur viral associé à l'adénovirus
qui est sur le marché pour traiter la déficience en lipoprotéine lipase
Dans le domaine du cœur, vous savez que nous avons déjà eu des essais
d'innocuité, chez les insuffisants cardiaques pour le transfert de gènes
Donc, je pense que, si vous poser particulièrement la question
maintenant que nous pouvons le faire, où voulons-nous le faire, il est clair que
pour les maladies génétiques,
une niche de patients, hautement sélectionnés,
avec une maladie qui dure toute la vie, cela veut donc dire
que toute thérapie est pour la durée de la vie, l'approche curative est
très attirante
ainsi, réalisée dans un modèle de cardiomyopathie ou dans les arythmies, comme nous l'avons montré,
toutes les approches qui peuvent simplifier le traitement, améliorer la qualité de vie
et la survie de ces patients, donc, je pense vraiment que
c'est le premier
groupe de patients à tester, je pense qu'il est bon de voir ce progrès
Formidable, maintenant, je vais poser une question à Sanjay au sujet d'une des études
qui a fait les gros titres des journaux comme dans la presse scientifique
qui est le Tour de France, et les taux de mortalité dans le Tour de France
si vous lisez simplement les titres, on dit que si vous êtes capable
de courir, capable de participer au Tour de France, alors vous allez
vivre 7 ans de plus, maintenant, est-ce parce que vous y avez participé
ou parce que vous avez été sélectionné comme une des personnes étant capable de le faire ?
Je pense que c'est une étude très pertinente, Keith, car bien que l'exercice physique soit bon pour vous
965 00:57:40,770 --> 00:57:44,450 certaines épreuves comme le Tour de France, le marathon ou l'Iron Man
sont très éprouvantes et des données indiquant que chez les athlètes qui finissent ces courses
près de 50 % ont des taux élevés de troponine et de BNP
et des études chez les athlètes vétérans ont montré un fréquence élevée
de fibrillation auriculaire et une multiplication par 3 de la fibrose du myocarde
et, donc, un critère indirect qu'une telle activité...
une fibrose tardive serait l'un des mécanismes qui stimule la fibrillation auriculaire
exact, donc un critère indirect que cette activité
est plus sûre serait de tester la longévité et c'est exactement ce que
le groupe français a fait, et ils ont démontré une réduction de 41 %
de la mortalité par comparaison avec les hommes de la population générale
Maintenant, cela semble très excitant,
mais j'ai bien sûr quelques inquiétudes, car si vous pouvez faire
le Tour de France, vous êtes probablement
génétiquement et physiologiquement supérieur aux personnes qui ne le peuvent pas
vous avez plus de chance d'avoir un style de vie beaucoup plus sain
et une chose révélée par cet essai était la réduction de 72 %
du taux de maladies respiratoires
par comparaison avec la population générale, suggérant qu'ils avaient
une probabilité beaucoup plus faible de fumer
Une cohorte très saine, donc je pense que tout ce que nous pouvons dire c'est
que si vous êtes capable de faire le Tour de France
vous devriez vivre 7 ans de plus que la population
générale
Ok, donc, un message à retenir, maintenant vous savez que Geneviève prescrit de l'exercice
Vous prescrivez de l'exercice,
Quelle quantité? La bonne nouvelle est que vous n'avez pas à faire le
Tour de France
pour en bénéficier du point de vue cardiovasculaire
Comme je l'ai déjà dit, il existe des données indiquant que si vous faites du jogging,
environ 1 heure par semaine ou marchez d'un pas vif à un rythme de 6,4 km/h,
vous pouvez réduire votre risque cardiovasculaire de 50 %
Donc, c'est très impressionnant!
Je voudrait arriver maintenant au message à retenir de la part de chacun de vous
et je voudrais commencer par vous, Geneviève,
votre message à retenir,
Bien, concernant les techniques d'imagerie, je pense que vous devez
choisir la meilleure technique d'imagerie selon
la question clinique qui est posée, c'est important,
et l'autre message à retenir serait
qu'utiliser ces nouveaux et fantastiques outils disponibles maintenant
ne doit pas vous dispenser de penser à ce qui est
la physiopathologie sous-jacente, autrement vous pourriez en tirer
de fausses conclusions, c'est très important
Sanjay ? Je vais répéter exactement ce que j'ai dit
en commençant ce soir, et c'est en encourageant tous les médecins qui nous écoutent
à promouvoir l'exercice physique de la même manière
qu'ils prônent l'arrêt de la cigarette par exemple
ou de changer d'alimentation, donc je pense que l'exercice devrait être
une part importante des recommandations a donner à tous les patients
qui consulte un médecin
Frank ?
Bien, mon message à retenir est que les technologies sont très intéressantes et très intrigantes en cardiologie
mais comme nous l’avons appris d'Echo-CRT et d'autres études,
même pour des dispositifs, aussi intéressants, qu'ils en aient l'air, il y a besoin d'une évaluation
solide des résultats, nous avons besoin des grands essais,
même dans le monde des dispositifs médicaux, c'est vrai pour la dénervation rénale
pour le clip mitral, pour certaines indications de resynchronisation et ainsi de suite
Il nous faut promouvoir tout cela Peter ?
Vous me passez bien le ballon à cause des grands essais cliniques,
donc, je pense que le message à retenir de ma part en cardiologie aigüe,
en soins cardiologiques aigus, serait de stopper l'utilisation en routine de l'aspiration du thrombus
chez les patients STEMI, très simple, mais très important et avec une méthodologie
d'essai clinique très innovante Silvia ?
Je dirais qu'avec tous les essais présentés avec des résultats positifs, négatifs ou contradictoires
que nous avons discutés,
l'exercice de compilation que représente les recommandations est très important,
et l'ESC est très active à ce sujet
et je pense que les cardiologues généraux devraient lire très attentivement et
de manière critique les recommandations ...et les appliquer
Bien entendu, les appliquer, je pense que c'est aussi très important
Marco ? Je voudrais dire que notre collègue Scandinave nous a montré une nouvelle
manière d'accomplir
de la recherche clinique de haut niveau, je veux dire cet essai clinique randomisé
basé sur les registres et évidemment c'est quelque chose qui devrait
prendre de l'ampleur à l'avenir
mais vous aurez besoin de bases de données d'un très haut niveau
et très performantes pour le faire
Barbara ? Les sciences fondamentales arrivent en clinique,
Le futur est radieux
je pense que, maintenant, nous voyons vraiment
de la thérapie génique, de nouvelles approches thérapeutiques qui, bien sûr,
doivent être évaluées mais c'est agréable d'avoir une approche totalement différente
Donc, la science en pratique n'est pas juste pour le chercheur au laboratoire
C'est en fait pour les cliniciens
et vous savez, nous avons appris à ce congrès que de larges essais cliniques définitifs
ont complètement bouleversé ce que nous pensions être
les preuves venant d'études plus petites, peut-être que c'est un des messages clés à retenir
Je voudrais conclure
en vous remerciant tous, en remerciant notre panel bénévole, qui a donné beaucoup de temps précieux
dans ce programme Egalement, je voudrais remercier ma co-chair,
Barbara, pour ses explications et tout le travail que cela a nécessité
remercier toute l'équipe de l'ESC,
remercier nos deux sponsors, Servier et AstraZeneca,
qui ont apporté leur soutien et également adresser des remerciements particuliers
aux sociétés savantes nationales qui utilisent ce programme et vont le traduire
et le rendre disponible, mais surtout remercier
notre assistance, nous voulons vous revoir tous à Barcelone,
le congrès sera encore plus excitant
l'année prochaine, soyez-y. Oui, je ne peux pas attendre, on se reverra à Barcelone.
Ne ratez pas le congrès de l'ESC 2014 à Barcelone
where everything comes together